無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在SARS治療中的應(yīng)用體會(huì)

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1、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在SARS治療中的應(yīng)用體會(huì)【關(guān)鍵詞】無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)嚴(yán)重急性呼吸綜合征在國(guó)內(nèi)又稱為傳染性非典型肺炎,是一種傳染性強(qiáng)、病死率高的新型傳染病。目前經(jīng)病理學(xué)檢查,認(rèn)為SARS的主要病原體是新型變異的冠狀病毒,衣原體樣顆粒也是致病病原體之一。SARS病毒主要是經(jīng)患者的呼吸道飛沫及氣體的傳播,親密接觸也可發(fā)病。它對(duì)全身多個(gè)臟器可產(chǎn)生損傷,其中肺是受侵害最明顯的靶器官。肺臟病變呈進(jìn)行性發(fā)展,可分4期,病毒復(fù)制階段:此期表現(xiàn)以發(fā)熱為主;免疫亢進(jìn)階段:過(guò)度免疫應(yīng)答造成組織損傷,出現(xiàn)咳嗽、喘憋、呼吸困難,胸片出現(xiàn)浸潤(rùn)性改變且進(jìn)展很快,動(dòng)脈血氧飽和

2、度下降。此期合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,并配合氧療,可降低肺部損害,大約80%的患者在這一階段恢復(fù),而約20%的患者則進(jìn)入免疫麻痹期。免疫麻痹期:在這個(gè)階段出現(xiàn)了SARS的嚴(yán)重后果,即肺實(shí)變,部分表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征。肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,引起滲透性肺水腫及隨后的透明膜形成,隨病變進(jìn)展,出現(xiàn)肺泡內(nèi)滲出物的機(jī)化及肺泡間隔的纖維母細(xì)胞增生,導(dǎo)致肺泡的實(shí)變和萎縮,部分病例最終形成纖維化。致使患者發(fā)生嚴(yán)重的通/換氣功能障礙,最終出現(xiàn)呼吸衰竭,這是非典的主要致死原因。多為Ⅰ型呼吸衰竭,由于肺彌散功能障礙、肺內(nèi)分流和死腔樣通氣均使動(dòng)脈

3、氧分壓降低,其中以肺泡通氣/血流比例失調(diào)為主要發(fā)病機(jī)制。少數(shù)重癥SARS患者由于肺部病變廣泛肺通氣量減少,可發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭?;謴?fù)期:病情的發(fā)展一方面與病毒株毒力、濃度、接觸時(shí)間的長(zhǎng)短等有關(guān),另一方面就是與被感染者的呼吸功能、氧合能力及呼吸儲(chǔ)備潛能有關(guān)。進(jìn)入免疫麻痹期后激素治療效果差,而呼吸機(jī)成為患者的“救命機(jī)”,它應(yīng)用有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)方式,通過(guò)機(jī)械輔助呼吸,增加呼吸頻率和潮氣量提高肺泡內(nèi)氧分壓,應(yīng)用呼氣末正壓改善通氣/血流比例,同時(shí)防止肺泡萎陷,來(lái)提高肺攝入氧的功能,增加肺排除CO2的能力。及早使用呼吸機(jī)可以有效改善患者的通氣和氧合情況

4、,大大提高救治效果和治愈率?,F(xiàn)就我科在治療SARS過(guò)程中無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用,談一些體會(huì)。1應(yīng)用指征當(dāng)出現(xiàn)下列情況中的一種時(shí),應(yīng)立即使用:呼吸頻率每分鐘>30次,吸氧3~5L/min時(shí)血氧飽和度低于93%,胸片呈進(jìn)行性惡化,或者患者自覺(jué)有明顯的呼吸困難也可以使用。由于非典重癥患者病情起伏大,變化快,而且癥狀有時(shí)與體征不一致,患者常胸悶、憋氣很明顯,甚至氧飽和度明顯下降,但胸片一般在2~4天后才會(huì)明顯表現(xiàn)出來(lái),可能是由于肺泡的氣體彌散交換功能已明顯受到影響,但滲出和實(shí)變尚未嚴(yán)重到影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)的程度。有的患者出現(xiàn)低熱4天~2周后,突然出現(xiàn)

5、呼吸衰竭的現(xiàn)象。另一種情況就是,有輕度的呼吸功能障礙,加之過(guò)度精神焦慮、緊張,甚至過(guò)度換氣,合并呼吸性堿中毒,這時(shí)應(yīng)注意觀察血?dú)獾淖兓K詫?duì)病情的觀察要特別細(xì)心,結(jié)合患者的臨床癥狀,綜合分析各項(xiàng)臨床指標(biāo)。還有一些可以目測(cè),出現(xiàn)氣促現(xiàn)象往往是病情轉(zhuǎn)重的一個(gè)重要信號(hào),觀察患者的呼吸頻率是判斷患者是否轉(zhuǎn)危的重要指征。因此對(duì)于病情的判斷和應(yīng)用指征的掌握很重要,并不是越早越好,而是合理地、及時(shí)地處理。還要注意到,多數(shù)患者的通氣功能受損一般不重,而他們的氣體交換功能?chē)?yán)重受損。因此,改善患者的氧合問(wèn)題為首要任務(wù),唯一辦法就是增加吸入氣氧濃度。而

6、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)所能提供的正向氣流就是空氣,雖然可以通過(guò)面罩加入較大量的氧氣流量,但在呼吸機(jī)設(shè)定的正向氣流較大的情況下,氧濃度已被很大程度稀釋?zhuān)沟没颊邔?shí)際吸入氣氧濃度上升并不明顯。雖然可以有效改善通氣,但氧合的改善并不理想,所以有時(shí)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的效果還不如單純使用面罩吸氧。因此對(duì)于一般患者,要盡量先使用面罩吸氧,注意加大氧氣流量,只有患者的通氣功能也出現(xiàn)障礙時(shí),才考慮使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。無(wú)創(chuàng)通氣的操作要點(diǎn)可總結(jié)為參數(shù)調(diào)節(jié)循序漸進(jìn),同時(shí)加強(qiáng)床旁監(jiān)測(cè)。應(yīng)用時(shí)要注意以下幾點(diǎn)。設(shè)定的呼吸機(jī)吸入氣壓力要合適設(shè)定過(guò)高,吸入氣氧濃度被稀釋而下降,影

7、響患者的氧合,而且會(huì)使氣流對(duì)患者耳膜的沖擊力增加,降低患者的耐受性。設(shè)定太小,一方面不能有效改善通氣,另一方面可能導(dǎo)致患者呼出氣的重復(fù)吸入,增加死腔量,也會(huì)影響患者的氧合。因此,參數(shù)調(diào)節(jié)要由低到高地逐步調(diào)節(jié),吸氣壓力初始8~12cmH2O,經(jīng)過(guò)5~20min逐步增加至合適的水平。2.設(shè)定合適的呼出氣壓力相當(dāng)于給患者增加一個(gè)PEEP,對(duì)患者的氧合有利。過(guò)高會(huì)造成氣壓傷的發(fā)生和對(duì)循環(huán)的影響,一般呼氣末正壓值O為宜,通??啥?cmH2O。機(jī)械通氣時(shí)還應(yīng)該掌握的一個(gè)重要原則是允許存在高碳酸血癥,可減少潮氣量和每分鐘氧供,通常在出現(xiàn)大面積實(shí)

8、變、順應(yīng)性差、易發(fā)生氣胸時(shí)使用。結(jié)合患者自主呼吸的實(shí)際情況設(shè)定呼吸頻率、吸入/呼出氣時(shí)間、壓力上升延遲時(shí)間等相關(guān)參數(shù)。設(shè)定的原則就是:盡量使患者耐受。另外,由于患者始終處于清醒狀態(tài),因此在通氣過(guò)程中,通氣的壓力可以通過(guò)咽鼓管來(lái)壓迫耳膜

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