ercp診療簡介—醫(yī)學(xué)課件

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1、ERCP診療簡介長沙市第三醫(yī)院消化內(nèi)科劉躍輝定義ERCP是指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）,是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時(shí)間也

2、大大縮短，深受患者歡迎。適應(yīng)癥ERCP的適應(yīng)證較為廣泛，凡臨床上懷疑有膽胰系統(tǒng)疾病者皆為其適應(yīng)癥，包括1.急性化膿性膽管炎者2.疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥或寄生蟲者3.急性膽源性梗阻性胰腺炎4.不能明確的上腹痛及腫塊，臨床上疑有膽胰疾病患者適應(yīng)證5）阻塞性黃疸診斷困難者6）無手術(shù)適應(yīng)證的膽道及胰頭部腫瘤7）醫(yī)院具備內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)（EST）和內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)（ENBD）能力和條件下的急性壞死性胰腺炎患者8）懷疑有膽管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者9）膽道或胰腺手術(shù)后，出現(xiàn)腹痛，黃疸，發(fā)熱及狹窄，漏形成者適

3、應(yīng)癥10）慢性胰腺炎，胰管結(jié)石，胰管狹窄伴膽道梗阻，胰腺囊腫11）懷疑有十二指腸乳頭病變者12）膽囊切除或膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，疑有膽道損傷者13）因膽胰疾患需收集膽汁，胰液或行壺腹括約?。∣ddi括約?。y壓者。其他如Oddi括約肌功能障礙者禁忌證1）同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證2）因潰瘍，腫瘤或其他原因致腸腔狹窄，梗阻及重度靜脈曲張，內(nèi)鏡不能進(jìn)入十二指腸降部者3）嚴(yán)重心肺疾患及其他無法耐受內(nèi)鏡檢查者4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)（結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎除外）、5）有膽道狹窄或梗阻，又不具備膽道引流技術(shù)

4、者病人準(zhǔn)備1）完善相關(guān)檢查，包括：血尿淀粉酶，肝功能，血常規(guī)，凝血全套，心電圖，胸片等2）有條件所有病人盡量作MRCP檢查3）對原發(fā)病的了解4）碘過敏試驗(yàn)對碘過敏者，可改用等滲非離子造影劑，術(shù)中或術(shù)后加用皮質(zhì)激素，并做好急救準(zhǔn)備，緩慢推注，密切觀察患者反應(yīng)5）術(shù)前談話，盡量消除病人緊張心理以取得術(shù)中配合。6）充分作好咽部麻醉術(shù)前準(zhǔn)備1.與胃鏡檢查相同。2.器械準(zhǔn)備：十二指腸鏡，造影管，導(dǎo)絲，切開刀，取石（碎石）網(wǎng)籃，鼻膽管或內(nèi)引流支架，造影劑，消毒注射器等。3.術(shù)前用藥：度冷啶50mg，安定10mg,654

5、-110mg術(shù)前30分鐘肌注操作要點(diǎn)1.插鏡：按胃鏡檢查方法插鏡迅速通過胃腔、幽門、進(jìn)入十二指腸降段，此過程應(yīng)盡量少注氣。2.找準(zhǔn)乳頭：轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位，以左側(cè)臥位和俯臥位最常用，拉直鏡身，調(diào)節(jié)角度鈕，使乳頭處于視野右上方，辯認(rèn)及對準(zhǔn)乳頭開口，是插管成功的關(guān)鍵。3.插入導(dǎo)管：經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管，調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器，使導(dǎo)管與乳頭開口垂直，將導(dǎo)管插入1－2個(gè)標(biāo)記注射造影劑，多可同時(shí)顯示胰管及膽管，稱ercp，目前主張選擇性胰管（erp）或膽管（erc）造影。操作要點(diǎn)4.造影：在透視下注射造影劑2－3ml，在熒光屏上見

6、到胰管或膽管顯影，可緩慢繼續(xù)注射造影劑至所需管道顯影，主胰管顯影約需4－5ml，選擇性胰管顯影應(yīng)適當(dāng)掌握所用造影劑劑量及注藥的壓力，不可過多。膽管充盈只需10～20ml，膽囊完全顯示需40～60ml。5.攝片：胰及膽管顯像后，拍片1～2張，然后根據(jù)情況作治療。治療性ERCP1）EST即內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石，急性膽源性胰腺炎，急性膽管炎，膽總管末端狹窄等膽胰疾病的治療。2）EPBD即內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)，是在不破壞Oddi括約肌及保持乳頭括約肌完整性的前提下，通過專用擴(kuò)張

7、氣囊導(dǎo)管或探條，擴(kuò)大乳頭開口，解除狹窄梗阻以利于結(jié)石取出。具有侵入性小，保持乳頭括約肌功能且不易引起EST后出血，穿孔，嚴(yán)重感染，胰腺炎等并發(fā)癥。治療性ERCP3）ENBD即鼻-膽管引流，屬外引流，目前僅作暫時(shí)性膽汁引流和膽道沖洗。4）ERBD即塑料支架引流術(shù)和EMBD即金屬支架引流術(shù)二者均屬于內(nèi)引流術(shù)，對于無手術(shù)指征的惡性腫瘤等是安全有效的姑息治療手段。特殊情況下ERCP1）胃手術(shù)后ERCPBillrothⅠ式術(shù)后BillrothⅡ式術(shù)后困難2）膽道手術(shù)后ERCP容易術(shù)后處理1）術(shù)后病人應(yīng)禁食1-2天，始

8、進(jìn)食低脂流質(zhì)或半流質(zhì)飲食2）預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素2-3天3）預(yù)防性應(yīng)用制酸劑，對于ERCP后胰腺炎高危患者給予抑制胰液分泌的藥物4）術(shù)后2h,24h查血尿淀粉酶，有升高者應(yīng)定時(shí)復(fù)查，直至正常5）密切觀察患者有無惡心，嘔吐，腹痛，發(fā)熱，黃疸等情況并發(fā)癥1.注入性胰腺炎2.膽道感染――化膿性膽管炎3.造影劑反應(yīng)4.操作不慎所致的乳頭損傷、胰膽管破裂等。5.其他少見并發(fā)癥尚有假性胰腺囊腫破裂、上腹部劇痛、腹脹等6.出血