非小細(xì)胞肺癌診治

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1、非小細(xì)胞肺癌的診治胸部腫瘤內(nèi)科朱凱概述2013年中國腫瘤登記年報：肺癌發(fā)病率與死亡率均排第一。原發(fā)性支氣管肺癌分為兩大類，一類為非小細(xì)胞肺癌（80-85%），另一類為小細(xì)胞肺癌。組織學(xué)分類非小細(xì)胞肺癌：1、鱗癌2、腺癌3、大細(xì)胞癌4、低分化或未分化癌免疫組化染色80%肺腺癌表達(dá)TTF-1，在胚胎及成熟的肺組織中和甲狀腺上皮細(xì)胞中均表達(dá)。大多數(shù)原發(fā)性肺腺癌TTF-1陽性，而轉(zhuǎn)移性腺癌TTF-1幾乎都陰性。原發(fā)性肺腺癌通常CK7+而CK20-，而結(jié)直腸腺癌肺轉(zhuǎn)移CK7-而CK20+。CDX2是轉(zhuǎn)移性胃腸道腫瘤一個高度敏感和

2、特異性標(biāo)志物。P63是鱗癌的標(biāo)志物。原發(fā)肺腫瘤與胃腸道腫瘤肺轉(zhuǎn)移免疫組化鑒別要點(diǎn)胸部：CK7TTF-1腹部:CK20CDX2舉例左鎖骨上淋巴結(jié)吸?。恨D(zhuǎn)移性癌。IHC：CK7+，CK20-,CK5/6-，P63-，TTF1+,CDX2-，給合免疫組化，左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，考慮肺腺癌轉(zhuǎn)移。T分期記憶要點(diǎn)13、7分界，當(dāng)中斷開。2T2:累及主支氣管，但距隆突大等于2CM，T3累及主支氣管，距隆突小于2CM但未累及隆突T4：累及氣管和隆突3T2:肺不張或阻塞性肺炎，未及全肺T3:全肺的肺不張或阻塞性肺炎4T3：同側(cè)肺同葉

3、衛(wèi)星灶T4:同側(cè)肺不同葉轉(zhuǎn)移灶M1a:對側(cè)肺葉轉(zhuǎn)移灶縱隔淋巴結(jié)分組縱隔淋巴結(jié)分期N0:沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:轉(zhuǎn)移或直接侵犯到同側(cè)支氣管周圍和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)和（或）隆凸下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔淋巴結(jié)或?qū)?cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)術(shù)后患者淋巴結(jié)分期與分組關(guān)系N1:10-14組淋巴結(jié)N2:1-9組淋巴結(jié)舉例右上肺切除標(biāo)本：右肺上葉周圍型混合亞型腺癌（腺癌伴有腺泡及細(xì)支氣管肺泡結(jié)構(gòu)），腫塊5CM，侵犯肺膜。標(biāo)本支氣管切端未見癌。肺門淋巴結(jié)1/2見轉(zhuǎn)移癌，1組、2組淋巴結(jié)

4、3個，4組淋巴結(jié)2個，7組淋巴結(jié)2個均未見轉(zhuǎn)移癌。完全性切除原則1、腫瘤所在肺葉切除（R0切除）2、同側(cè)縱隔系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)：必須至少包括6組淋巴結(jié)，其中3組來自肺內(nèi)（葉、葉間或段）和肺門淋巴結(jié)，3組來自包括隆突在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)?？v隔淋巴結(jié)個數(shù)不少于10枚。最高縱隔組淋巴結(jié)為陰性。手術(shù)切除適應(yīng)證臨床分期為I期、II期、IIIA-N1期原無手術(shù)指征，病變侵犯心包、大血管、膈肌，但范圍局限，經(jīng)化療等治療，病灶明顯縮小，全身情況改善，技術(shù)上能完全切除者，應(yīng)爭取手術(shù)術(shù)后輔助化療的臨床研究11995年發(fā)表的以烷化劑為主的輔助化

5、療的薈萃分析顯示：接受含鉑方案輔助化療的亞組術(shù)后5年生存率提高5%，但OS風(fēng)險比為0.87，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08），初現(xiàn)輔助化療曙光。2003年IALT結(jié)果顯示33個國家148個中心的1867例I-III期的患者進(jìn)行以順鉑為主的聯(lián)合方案（包括長春堿類和VP16)化療或術(shù)后觀察，結(jié)果顯示術(shù)后給予3-4個周期以順鉑為主的化療可使術(shù)后生存率提高4.1%。術(shù)后輔助化療的臨床研究2JBR-10臨床研究共入組482例患者，包括IB（T2N0)或II期（T1N1或T2N1）術(shù)后患者，隨機(jī)分成NP化療和觀察對照。中位隨訪5年，

6、與對照組對比術(shù)后輔助化療組OS明顯改善，5年生存獲益率有15%改善，但亞組分析腫瘤直徑小于4CM的IB期患者是不獲益的。術(shù)后輔助化療的臨床研究3ANITA臨床試驗(yàn)共入組840例IB期-IIIA期術(shù)后患者，隨機(jī)分成NP組和觀察組，中位隨訪76個月，兩組中位生存時間分別為65.7個月和43.7個月，化療組5年總生存率改善8.6%，但亞組分析顯示這種生存獲益僅限于II、IIIA期，IB期患者不獲益。術(shù)后輔助化療的臨床研究4CALGB9633臨床試驗(yàn)共入組344例IB期術(shù)后患者，隨機(jī)接受TC或觀察組。對于直徑小于4CM者，化療

7、組和觀察組中位生存期分別為61個月和78個月，HR為1.01（90%CI：0.69-1.48，P=0.49）。而對于腫瘤直徑大等于4CM者，化療則有顯著的療效，中位生存期分別為99個月和77個月，HR為0.69（90%CI：0.48-0.99，P=0.043)。術(shù)后輔助化療的臨床研究5LACE薈萃分析對以上臨床試驗(yàn)進(jìn)行了匯總分析，結(jié)果顯示NP方案化療與對照組比較，5年生存率提高了8.9%，P=0.001。術(shù)后輔助化療的現(xiàn)狀高危IB期患者：腫瘤大于4CM，化分化癌，臟層胸膜受侵，不完全淋巴結(jié)采樣，侵犯脈管，腫瘤靠近切緣，

8、楔形切除術(shù)。II-III期術(shù)后患者輔助化療可以顯著降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長無病生存和總生存期。有高危IB期患者術(shù)后輔助化療可能有益于生存，仍需偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)。含鉑兩藥方案均可作為術(shù)后輔助治療的方案，但NP方案仍為證據(jù)最為充分的方案。術(shù)后輔助放療的研究1美國SEER數(shù)據(jù)庫中1988-2000年數(shù)據(jù)的回顧分析結(jié)果顯示：術(shù)后放療降低了