惡性胸腔積液的控

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1、惡性胸腔積液的控制:英國胸科協(xié)會(huì)胸膜疾病指南(2010)胸腔積液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞是腫瘤播散的征象，表明疾病進(jìn)展和預(yù)后險(xiǎn)惡。一旦確診為惡性胸腔積液,患者的平均生存期約為3~12個(gè)月。患者的生存期與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，肺癌合并胸腔積液生存期相對(duì)較短,卵巢癌合并胸腔積液生存期相對(duì)較長，來源不明的惡性胸腔積液生存期居中。迄今,肺癌仍然是男性惡性胸腔積液最常見的原因，乳腺癌仍然是女性惡性胸腔積液最常見的原因。肺癌和乳腺癌占所有惡性胸腔積液原發(fā)基礎(chǔ)病因的50%~65%。淋巴瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和消化系統(tǒng)腫瘤占25%,原發(fā)病因不明的惡性胸腔積液占7%

2、~15%。鮮有研究統(tǒng)計(jì)胸膜間皮瘤相關(guān)性惡性胸腔積液所占比例。臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)惡性胸腔積液是有癥狀的。25%的患者不具有任何癥狀大量胸腔積液往往因惡性腫瘤所致。治療手段惡性胸腔積液治療手段的選擇由多個(gè)因素決定:包括癥狀、行為狀態(tài)、原發(fā)腫瘤的類型及其對(duì)全身治療的敏感性、排空胸水后肺復(fù)張的程度等。小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌通常對(duì)化療敏感，這些腫瘤合并惡性胸腔積液的局部治療也很重要。局部治療包括臨床觀察、胸水的引流、胸膜固定術(shù)。觀察推薦用于無癥狀且腫瘤類型已知的患者。對(duì)有癥狀的惡性胸腔積液需呼吸內(nèi)科團(tuán)隊(duì)或呼吸專業(yè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論沒有證據(jù)表

3、明反復(fù)胸腔穿刺引流會(huì)影響胸膜固定術(shù)的療效，但反復(fù)胸腔穿刺可引起壁層胸膜和臟層胸膜的粘連而對(duì)胸腔鏡治療造成影響。胸腔穿刺術(shù)單純進(jìn)行胸腔穿刺引流，1個(gè)月內(nèi)積液復(fù)發(fā)率較高，因此單純胸腔穿刺引流術(shù)不推薦用于預(yù)期生存期>1個(gè)月的患者。每次引流積液量>1.5L應(yīng)予以密切觀察。單純抽水治療適用于生存期較短，用于緩解癥狀的姑息治療，但其存在氣胸和膿胸風(fēng)險(xiǎn)，且積液易復(fù)發(fā)。胸腔穿刺術(shù)應(yīng)在超聲引導(dǎo)下實(shí)施。肋間引流管引流術(shù)和胸腔內(nèi)灌注硬化劑如患者預(yù)期生存期較長，推薦置入肋間小口徑引流管引流，同時(shí)胸腔內(nèi)灌注硬化劑行胸膜固定術(shù)。肋間引流管引流同時(shí)應(yīng)給予胸腔

4、內(nèi)灌注硬化劑以預(yù)防胸水復(fù)發(fā)，除非肺組織已經(jīng)明顯萎陷。胸膜固定術(shù)的機(jī)制在于，硬化劑誘發(fā)胸膜炎癥反應(yīng)并使局部纖維素沉積，激活局部凝血反應(yīng)。置入肋間引流管引流，胸腔積液易復(fù)發(fā)，不推薦，推薦胸水引流后給予胸膜硬化劑治療。激素和解熱鎮(zhèn)痛劑可能影響胸膜固定術(shù)的效果。肋間引流管的口徑小口徑肋間引流管(10~14F)。既往多數(shù)胸膜固定術(shù)中使用的為大口徑肋間引流管(24~32F)，使用大口徑引流管的目的為可防止纖維素阻塞，但患者產(chǎn)生疼痛和不適。最近的3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明小口徑引流管能夠產(chǎn)生和大口徑引流管同樣的療效而患者的不適較少。置入小口徑肋間引

5、流管可在床旁或X線引導(dǎo)下進(jìn)行。如何實(shí)施滑石粉漿胸膜固定術(shù)萎陷肺的液體引流、胸膜硬化術(shù)引流大量胸腔積液應(yīng)該有所控制以避免復(fù)張性肺水腫。對(duì)僅有部分胸膜并置(pleuralapposition)的患者應(yīng)進(jìn)行胸膜固定術(shù)以緩解癥狀。對(duì)于有癥狀的胸膜并置不成功的患者(萎陷肺),留置胸腔引流管引流緩解癥狀優(yōu)于胸腔穿刺引流術(shù)。一旦胸腔積液引流成功和肺復(fù)張為X線所證實(shí),應(yīng)及時(shí)行胸膜固定術(shù)。在胸膜固定術(shù)前和術(shù)后的負(fù)壓吸引以促進(jìn)胸水引流通常是不必要的，如必需進(jìn)行負(fù)壓吸引推薦高容量低壓力系統(tǒng)。大量胸腔積液應(yīng)梯度式增量引流，首次引流不超過1.5L，以后每

6、隔2小時(shí)引流，每次引流量不超過1.5L，如患者出現(xiàn)胸部不適、持續(xù)咳嗽或血管迷走神經(jīng)表現(xiàn)應(yīng)停止引流。復(fù)張性肺水腫較嚴(yán)重，但相對(duì)少見,其產(chǎn)生機(jī)制為缺氧肺的再灌注損傷、肺毛細(xì)血管通透性增高以及局部中性粒細(xì)胞趨化因子如白細(xì)胞介素8(IL-8)產(chǎn)生增多等。胸膜固定術(shù)成功的關(guān)鍵在于X線證實(shí)的臟層胸膜和壁層胸膜并置。不完全肺復(fù)張通常歸因于臟層胸膜增厚、胸腔內(nèi)形成分隔、大氣道阻塞和持續(xù)空氣泄漏。進(jìn)行胸膜固定術(shù)前每日胸水的引流量對(duì)胸膜固定術(shù)的成敗影響不大。有研究證實(shí)短期內(nèi)(24小時(shí))大量引流胸水使肺復(fù)張，較每日小量引流胸水(<150ml/d)后給

7、予胸膜固定術(shù)，二者有效率均為80%左右，而前者的肋間引流管留置時(shí)間和平均住院時(shí)間小于后者。有研究證實(shí)胸膜固定術(shù)后肋間引流管的留置時(shí)間對(duì)胸膜固定術(shù)的成敗影響不大。鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥胸腔內(nèi)灌注硬化劑前應(yīng)即時(shí)給予利多卡因(3mg/kg;最大劑量250mg)術(shù)前用藥應(yīng)包括胸膜固定術(shù)相關(guān)的鎮(zhèn)痛和抗焦慮藥物胸腔內(nèi)灌注硬化劑會(huì)引發(fā)胸痛，可見于7%灌注滑石粉的患者，60%灌注強(qiáng)力霉素的患者，胸腔內(nèi)注入局麻藥可減輕疼痛，利多卡因是最常見的用于胸腔內(nèi)局麻的藥物，其具有起效快的特點(diǎn)，且注入指定劑量后其血藥濃度低于中毒劑量。硬化劑和并發(fā)癥滑石粉是用于胸膜固

8、定術(shù)的最有效的硬化劑。均粒滑石粉(gradedtalc)優(yōu)于非均?；郏蔷；垡滓鹦啬す潭ㄐg(shù)相關(guān)性低氧血癥。石粉漿灌注和滑石粉粉劑噴灑具有同樣的療效。博來霉素是另一種備選硬化劑，具有中度有效性胸痛和發(fā)熱是胸膜固定術(shù)的兩個(gè)最常見的不良反應(yīng)。腫瘤沿肋間引流