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1、兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克兒童2002----兒童概念2005----發(fā)表成人2001----治療國際指南2004----再次發(fā)布2008有關(guān)兒童膿毒癥、膿毒性休克的幾個概念定義感染（infection）全身炎癥反應綜合征（SIRS）膿毒癥（sepsis）嚴重膿毒癥（severesepsis）膿毒性休克（septicshock）器官功能障礙（organdysfunction）定義膿毒癥SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結(jié)果定義膿毒癥感染全身炎癥反應綜合征（SIRS）感染可疑感染證實感染感染相關(guān)綜合征感染證據(jù)臨床體檢X線
2、片實驗室結(jié)果陽性培養(yǎng)組織染色PCRSIRS至少出現(xiàn)下列四項標準中的兩項其中一項必須包括體溫或白細胞計數(shù)異常1.體溫：中心溫度>38.5℃或<36℃2.WBC：白細胞計數(shù)升高或下降未成熟嗜中性粒細胞>0.103.心率：心動過速持續(xù)性增快>0.5~4.0h<1歲心動過緩或持續(xù)性減慢>0.5h4.呼吸：呼吸頻率增快需要機械通氣SIRS定義嚴重膿毒癥膿毒癥+下列之一心血管功能障礙急性呼吸窘迫綜合征2個或更多其他器官功能障礙膿毒性休克定義膿毒性休克——心血管功能障礙1h內(nèi)靜脈輸入等張液體≥40ml/kg仍有：下列之一1.血壓下降2.需用血
3、管活性藥物始能維持血壓在正常范圍3.具備下列中兩條：代謝性酸中毒堿缺失>5.0mEq/L動脈血乳酸增加正常上限的兩倍以上無尿尿量<0.5ml/（kg·h）毛細血管再充盈時間延長>5s體溫中心與周圍溫差>3℃＜該年齡組第5百分位或收縮壓<該年齡組正常值2個標準差以下多巴胺>5μg/（kg·min）或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素定義嚴重膿毒癥——急性呼吸窘迫綜合征PaO2/FiO2<200mmHg雙肺滲出急性發(fā)作無左心衰定義器官功能障礙——呼吸PaO2/FiO2<300mmHg，無青紫性先心病、病前亦無肺疾病PaCO
4、2>65torr或超過基線20mmHg證明需要高氧或FiO2>0.5始能維持氧飽和度≥92%需緊急侵入或非侵入性機械通氣定義器官功能障礙——神經(jīng)Glasgow昏迷評分≤11精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow昏迷評分從基線下降≥3分定義器官功能障礙——血液血小板計數(shù)<80000/mm3或3天內(nèi)從最高值下降50%國際標準化比值>2（標準化的PT）定義器官功能障礙——腎臟血清肌酐同年齡組正常值上限2倍及以上或較基線增加2倍定義器官功能障礙——肝臟總膽≥4mg/dl（新生兒不適用）ALT2倍于同年齡正常值上限2008版兒童膿毒癥的16項修
5、訂建議證據(jù)等級A高質(zhì)量隨機對照研究B中等質(zhì)量隨機對照研究或高質(zhì)量觀察性及隊列研究C完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究D病例總結(jié)或?qū)＜乙庖娡扑]強度1強（recommend，推薦）2弱（suggest，建議）16項修訂建議3項推薦8項建議5項無推薦等級16項修訂建議3項推薦抗生素1D蛋白C和活化蛋白C1B鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛1D16項修訂建議8項建議液體復蘇2C血管升壓藥/正性肌力藥2C類固醇激素2C治療終點2C體外膜肺ECMO2C靜脈注射丙種球蛋白2C深靜脈血栓的預防2C兒科膿毒性休克治療方法2C16項修訂建議5項無推薦等級機械通氣應急性潰瘍
6、的預防腎臟替代治療控制血糖血制品3項推薦之一抗生素——1D診斷膿毒癥1h內(nèi)，獲取適當培養(yǎng)后，盡早開始靜脈用抗生素3項推薦之二蛋白C和活化蛋白C---1B反對兒童應用重組人活化蛋白C（rhAPC）缺乏有效的證據(jù)增加出血風險3項推薦之三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛——1D適當?shù)逆?zhèn)靜/鎮(zhèn)痛是機械通氣患兒的標準化治療無具體的特定藥物和方案，不應長期鎮(zhèn)靜8項建議之一液體復蘇20ml/kg晶體液，不少于5~10min輸入開始液體嚴重不足者，最初液體量(40~60)ml/kg或更多監(jiān)測心輸出量指標：心率、尿量、毛細血管再充盈時間、意識水平，調(diào)整輸液量有心臟灌注改
7、善征象時，減慢輸液速度血壓不可作為補液終止的可靠指標肝腫大是衡量液體復蘇是否足量的有用指標建立靜脈通道困難者，早期建立骨髓內(nèi)通道8項建議之二血管升壓藥/正性肌力藥適應證：擴容治療反應欠佳的休克患兒血管活性藥物首選：多巴胺多巴胺治療效果欠佳的休克患兒可選：腎上腺素或去甲腎上腺素8項建議之二血管升壓藥/正性肌力藥休克低心排量和高血管阻力的休克：多巴酚丁胺血管舒張藥磷酸二酯酶抑制劑液體復蘇血管活性藥物：多巴胺腎上腺素或去甲腎上腺素8項建議之三類固醇激素適應證：兒茶酚胺抵抗可疑存在或被證明存在腎上腺功能不全應用：氫化考的松假設(shè)為絕對腎上
8、腺功能不全：膿毒性休克患兒隨機氫化考的松濃度<18μg/dl（496mmol/L）相對腎上腺功能不全：ACTH刺激試驗在30-60min的氫化考的松濃度增加≥9μg/dl（248mmol/L）8項建議之四體外膜肺（ECMO）適應證：難治性膿毒性休克傳統(tǒng)治療難以控
