深度解讀esh高血壓管理指南 領(lǐng)悟精髓 擇善而從

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1、深度解讀ESH高血壓管理指南領(lǐng)悟精髓擇善而從中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)?2013-07-03?分享6月15日，在意大利米蘭召開的歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）第23屆科學(xué)年會(huì)上，ESH與歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC）共同發(fā)布了《動(dòng)脈高血壓管理指南》。這無(wú)疑成為本次會(huì)議的最大亮點(diǎn)之一。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院張宇清教授對(duì)該指南的更新要點(diǎn)進(jìn)行了深度解析，使我們能全方位的了解指南精髓內(nèi)容。1、新版指南更新特點(diǎn)宗旨不變，注重教育性與前2版指南一致的是，新版指南仍然強(qiáng)調(diào)其是一部教育性的指南，并非簡(jiǎn)單指導(dǎo)醫(yī)生如何做具體的檢查和開具處方。因此，新版指南篇幅必然比較長(zhǎng)，非高血壓專業(yè)的醫(yī)生閱讀起來(lái)可能會(huì)感到

2、內(nèi)容冗長(zhǎng)、可讀性不強(qiáng)，但深入閱讀即可發(fā)現(xiàn)，新版指南將高血壓領(lǐng)域近年來(lái)相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行了非常細(xì)致的闡述，堪稱一部經(jīng)典的臨床高血壓實(shí)用教科書。證據(jù)分級(jí)細(xì)化，專家共識(shí)為精髓與前版指南類似的是，新版指南由ESH和ESC分別選派專家參加指南撰寫，并指定了共42名專家作為指南審閱人。與前2版指南相比，新版指南中的診斷和治療建議首次根據(jù)推薦類別和證據(jù)水平對(duì)證據(jù)進(jìn)行了分級(jí)。這一直是ESC指南的標(biāo)準(zhǔn)模式，而與既往ESH所制定指南的風(fēng)格不同。這種方法比較適用于涉及診治范圍比較窄、證據(jù)相對(duì)比較集中的疾病，而對(duì)于高血壓這樣涉及廣大不同人群及合并眾多臨床疾病和并發(fā)癥的疾病而言，真正證據(jù)水平較高的建議并

3、不占多數(shù)，因此在很多方面也需要采用專家共識(shí)。我們應(yīng)在概念上有基本的認(rèn)知，即應(yīng)認(rèn)識(shí)到證據(jù)缺乏（evidencelack）不等于反面證據(jù)（evidenceagainst），因此，由專家智慧凝結(jié)出的共識(shí)在高血壓指導(dǎo)原則方面仍是不可或缺的，而這種智慧的凝結(jié)也需要今后研究的證據(jù)加以驗(yàn)證。因此，新版指南不僅是為現(xiàn)有問(wèn)題提出建議，也為未來(lái)研究指出了重點(diǎn)方向，這正是這部指南的精髓所在?；谧钚伦C據(jù)，更新重點(diǎn)突出與2007年版指南相比，新版指南在篇幅上略有縮減。新版指南重點(diǎn)增加了流行病學(xué)、高血壓管理策略等章節(jié)，側(cè)重于血壓測(cè)量和難治性高血壓方面的更新較多，闡述的內(nèi)容更為豐富，對(duì)血壓的起始治療

4、水平和血壓目標(biāo)值進(jìn)行了重點(diǎn)修正。在新版指南的證據(jù)中，發(fā)表于2007年后的參考文獻(xiàn)約占三分之二，這充分體現(xiàn)出指南的制定反映了最新的研究進(jìn)展。2、流行病學(xué)新版指南中增加了近年來(lái)關(guān)于歐洲高血壓及相關(guān)疾病流行病學(xué)趨勢(shì)的數(shù)據(jù)，特別強(qiáng)調(diào)在西歐致死性腦卒中的發(fā)生率已顯著降低，而東歐某些國(guó)家的致死性腦卒中還有所增多。同時(shí)指出，冠心病預(yù)防更應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)總體心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合干預(yù)，主要原因在于大多數(shù)高血壓患者常合并多重心血管危險(xiǎn)因素。以上內(nèi)容構(gòu)成了新版指南中診斷評(píng)估、治療干預(yù)建議的基本理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextda

5、yfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame3、診斷定義不變，診室外血壓受關(guān)注新版指南一方面仍堅(jiān)持診室血壓與心、腦、腎、血管并發(fā)癥的發(fā)生呈獨(dú)立連續(xù)性相關(guān)，另一方面也強(qiáng)調(diào)診室外血壓測(cè)量（家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓）同樣與上述并發(fā)癥間存在這樣的關(guān)聯(lián)性。根據(jù)診室血壓和診室外血壓方法定義的成人血壓水平和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與2007

6、年版指南相同，未做更改。這充分反映出經(jīng)過(guò)多年臨床干預(yù)及流行病學(xué)研究，高血壓的定義不太可能再有顛覆性的改變。風(fēng)險(xiǎn)分層趨于細(xì)化和合理化新版指南重點(diǎn)參考了歐洲的系統(tǒng)性冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（SCORE）模型對(duì)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更新，這與2012年ESC在《心血管疾病預(yù)防指南》中提出的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法結(jié)果較吻合。此次修定更細(xì)化了其中內(nèi)容，對(duì)慢性腎臟病不同階段以及合并或不合并其他危險(xiǎn)因素的糖尿病患者進(jìn)行了區(qū)分，不再將代謝綜合征列入危險(xiǎn)分層（表1）。就此，專家委員會(huì)指出，代謝綜合征的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)有多個(gè)，目前表格中列出的3個(gè)危險(xiǎn)因素與90%以上的代謝綜合征重疊，因此風(fēng)險(xiǎn)分層表中未再列入代謝綜合征?？傮w

7、看來(lái)，這樣的細(xì)化分層更加合理，細(xì)致分類也很有必要，但對(duì)一般臨床醫(yī)生，掌握起來(lái)可能會(huì)更加困難。診室血壓的診斷地位仍不可替代新版指南強(qiáng)調(diào)，診室血壓測(cè)量仍是高血壓篩查、診斷及管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其局限性促使診室外血壓測(cè)量越來(lái)越多地被用于高血壓診治。診室外血壓測(cè)量包括動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓測(cè)量，二者各有不足、互相補(bǔ)充，但并非互相替代，參考動(dòng)態(tài)血壓的診療過(guò)程常有更多高血壓?？漆t(yī)生參與。這兩種方法均有助于檢出白大衣高血壓和隱蔽性高血壓，且初步隊(duì)列研究顯示，這兩種異常的血壓類型可能與臨床不良預(yù)后相關(guān)，前者危害稍弱。另外，新版指南也提出，由于