靜脈血栓栓塞預(yù)防

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1、骨科大手術(shù)及腹部外科靜脈血栓栓塞預(yù)防陜煤建司總醫(yī)院曹義鋒課程結(jié)構(gòu)基本概念發(fā)生原因和危險(xiǎn)因素預(yù)防措施診斷治療與康復(fù)一、概念骨科大手術(shù)的概念包括：1、人工髖關(guān)節(jié)置換2、人工膝關(guān)節(jié)置換3、髖部骨折相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥(VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）肺動脈血栓栓塞癥（PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的臨床表現(xiàn)形式。肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)的概念是由于肺動脈或其分支被各種栓子阻塞而引起的一組疾病或臨床

2、綜合征的總稱，其中最常見的栓子是來自下肢深靜脈的血栓。由血栓引起的肺栓塞稱為肺血栓栓塞癥(pulmonarythromhoemho-lism，PTE)。肺栓塞后肺組織可產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙并發(fā)生壞死，即稱為肺梗死。觀念的改變一般認(rèn)為PTE只出現(xiàn)在骨科大手術(shù)術(shù)后，腹部外科很少見。經(jīng)過大量的臨床病例觀察，腹部外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成和PTE屢見不鮮，重者發(fā)生猝死，對于部分病人而言是一種隱匿性威脅。所以，我們必須改變“PTE在腹部外科是一種少見病、罕見病”的錯誤觀點(diǎn)，腹部外科醫(yī)生必須重視腹部手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成和PTE的

3、防治。二、發(fā)生原因和危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的三大要素包括：血管壁改變、血液成分改變和血液流變學(xué)改變。血液的正常狀態(tài)通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)之間的相互協(xié)調(diào)作用來維持，其中任何一個(gè)因素發(fā)生異常都可導(dǎo)致血栓形成或病理性出血。影響靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險(xiǎn)因素即先天性因素，包括凝血因子V突變、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。此類病人多表現(xiàn)為反復(fù)靜脈血栓和栓塞。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的各種病理生理異常，包括手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤、藥物作用、輸血、機(jī)械通氣等。其他常見的誘因?yàn)椋豪淆g、既往

4、有過靜脈血栓栓塞的病史、肥胖、癱瘓、術(shù)中使用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管及抗凝血酶缺乏癥等危險(xiǎn)因素。以上危險(xiǎn)因素可單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在，協(xié)同作用。形成原因血液（如：粘稠度增高、血容量減少靜脈血管血栓（如：內(nèi)膜損傷）血流動力學(xué)改變（如：機(jī)械性或化學(xué)性）靜脈血栓形成肺動脈栓塞影響手術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括多個(gè)方面：(1)手術(shù)的影響：(2)解剖因素的影響：(3)惡性腫瘤的影響：(4)高齡的影響：(5)腹腔鏡手術(shù)的影響：(1)手術(shù)的影響：手術(shù)的創(chuàng)傷刺激機(jī)體凝血功能增強(qiáng)，機(jī)械通氣、術(shù)中低血壓、使用肌松藥和鎮(zhèn)靜藥

5、以及縮血管藥都是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素；術(shù)后臥床，下肢肌肉泵作用消失，血流緩慢，圍手術(shù)期液體丟失進(jìn)一步增加了血液黏稠度，所以靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)解剖因素的影響：對于下腹部和盆腔手術(shù)，盆腔的解剖特點(diǎn)促進(jìn)靜脈血栓形成。盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，無靜脈瓣，缺乏有力的支持組織，血流緩慢，術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生靜脈回流障礙。3)惡性腫瘤的影響：惡性腫瘤病人多伴有凝血機(jī)制異常，腫瘤分泌的某些促凝物質(zhì)可使機(jī)體產(chǎn)生高凝狀態(tài)，促使血栓形成。(4)高齡的影響：高齡病人多伴有高血壓、高血脂、高血糖等慢性基礎(chǔ)疾病，血液黏稠度增加；年齡增加導(dǎo)致

6、肌張力降低和血管的退行性改變；高齡病人術(shù)后臥床時(shí)間偏長。(5)腹腔鏡手術(shù)的影響：目前，腹腔鏡在腹部外科中的應(yīng)用越來越廣泛。同開腹手術(shù)相比，氣腹增加了腹內(nèi)壓，腔靜脈受壓使下肢靜脈回流減慢甚至淤滯。理論上講，腹腔鏡手術(shù)的病人可能更易誘發(fā)靜脈血栓形成。但也有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)并未增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，可能與其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后活動早、恢復(fù)快等因素有關(guān)。骨科大手術(shù)常見的危險(xiǎn)程度具體分級為：中危險(xiǎn)度手術(shù)時(shí)間<45min，年齡40~60歲，無危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45min，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45min，年齡<40歲，無危險(xiǎn)因素

7、低危險(xiǎn)度手術(shù)時(shí)間<45min，年齡<40歲，無危險(xiǎn)因素高危險(xiǎn)度手術(shù)時(shí)間<45min，年齡>60歲，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45min，年齡40~60歲，有危險(xiǎn)因素極高危險(xiǎn)度手術(shù)時(shí)間>45min，年齡>40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)，重度創(chuàng)傷、脊髓損傷危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)VTE的病因危險(xiǎn)比分級高度危險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)值≥10）髖、骨盆或小腿骨折，髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，大型手術(shù)，重大創(chuàng)傷，脊髓損傷，長期住院或在家臥床的特殊護(hù)理病人中度危險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)值2～9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，靜脈輸血導(dǎo)管留置，惡性腫瘤（化療2～4個(gè)療程，但在化療4～6個(gè)療程后風(fēng)險(xiǎn)

8、值會升高），充血性心力衰竭或呼吸衰竭，激素替代療法，口服避孕藥，癱瘓發(fā)作，分娩后，既往有VTE病史，易栓癥（先天性和獲得性），輕癱，45歲左右的靜脈曲張，淺靜脈血栓低度風(fēng)險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)值<2）臥床時(shí)間＞3d，過度制動（長時(shí)間乘車、乘飛機(jī)，經(jīng)濟(jì)艙綜合征；坐輪椅），高齡，腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)），肥胖，糖尿病，分娩