哮喘病人的麻醉管理課件

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1、哮喘病人的麻醉管理講課內(nèi)容支氣管哮喘麻醉管理病例介紹支氣管哮喘哮喘的患病率全世界：1.5億中國：成人1％兒童中：3％麻醉中哮喘病人中發(fā)生率：7％支氣管痙攣發(fā)生率：0.17％患病率和嚴(yán)重程度呈增長趨勢激發(fā)因素（1）吸入物：特異性：塵螨、花粉、動物毛屑等非特異性：硫酸、甲醛、甲酸等食物：魚、蝦、蛋、奶氣候改變精神因素激發(fā)因素（2）感染：細(xì)菌、病毒、支原體運(yùn)動：機(jī)制－過度通氣使氣管粘膜水份、熱量丟失，產(chǎn)生支氣管平滑肌收縮藥物：心得安、阿司匹林手術(shù)刺激：麻醉、手術(shù)操作引起迷走興奮氣道平滑肌張力的神經(jīng)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)：釋放乙酰膽堿，使M受體激動，引起平滑肌收縮。交感神經(jīng)：β2受體激動，使平

2、滑肌松弛。α受體激動，使平滑肌收縮。非腎上腺素非膽堿能抑制系統(tǒng)：抑制氣道平滑肌收縮遞質(zhì)：血管活性腸肽（VIP）、NO發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)：I型變態(tài)反應(yīng)氣道炎癥：多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子神經(jīng)因素：β受體功能低下、迷走亢進(jìn)、α受體反應(yīng)性增加發(fā)病機(jī)制氣道高反應(yīng)性（AHR）氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制AHR還可出現(xiàn)于：慢性支氣管炎、肺氣腫、過敏性鼻炎診斷（1）臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋、端坐呼吸、紫紺。定期發(fā)作，可自行緩解或經(jīng)平喘藥治療后緩解體征：散在或彌漫性哮鳴音，呼氣時(shí)加重診斷（2）實(shí)驗(yàn)室檢查痰和血中嗜酸性粒細(xì)胞增加、血清IgE增加胸片：過度通氣肺功能：阻塞性通氣障礙

3、血?dú)夥治觯旱脱跹Y、CO2正常或降低鑒別診斷心源性哮喘上呼吸道梗阻、氣管狹窄誤吸肺栓塞左心衰竭和急性肺水腫等引起的發(fā)作性氣喘夜間陣發(fā)性呼吸困難、老年人居多、咳粉紅色泡沫痰治療教育患者控制環(huán)境促發(fā)因素藥物治療目的：抑制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性途徑：吸入療法優(yōu)于全身用藥治療藥物β2受體激動劑：舒喘靈黃嘌呤類：氨茶堿糖皮質(zhì)激素色甘酸鈉抗膽堿藥物β2受體激動劑的雙重作用β2受體激動劑肥大細(xì)胞副交感神經(jīng)節(jié)抑制介質(zhì)釋放抑制傳遞平滑肌松弛氣道平滑肌直接作用間接作用黃嘌呤類氨茶堿作用機(jī)制提高cAMP濃度刺激內(nèi)源性兒茶酚胺釋放拮抗腺苷引起的支氣管收縮促纖毛運(yùn)動抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用糖皮質(zhì)激素機(jī)制

4、抗炎抗過敏減少白三烯、PG合成4－8小時(shí)起效色甘酸鈉和抗膽堿藥物色甘酸鈉吸入型制劑抑制肥大細(xì)胞釋放IgE抗膽堿藥物－異丙托溴銨降低迷走張力麻醉管理術(shù)前訪視發(fā)作史過敏原發(fā)作頻率、癥狀、體征最近一次發(fā)作時(shí)間用藥：品種、時(shí)間、是否用激素近期有無上感查體：雙肺聽診檢查：心肺功能－胸片、肺功能、血?dú)庑g(shù)前準(zhǔn)備（1）消除焦慮：尤其是小兒，避免哭鬧抗生素預(yù)防感染解除支氣管痙攣支氣管擴(kuò)張劑：入室前使用物理治療：利于排痰、氣管引流術(shù)前準(zhǔn)備（2）戒煙2個(gè)月－－提高粘膜纖毛排痰，減少痰量預(yù)防性吸入色甘酸鈉至術(shù)前防止肥大細(xì)胞脫顆粒及其他化學(xué)物質(zhì)的釋放用激素者不能停藥術(shù)前用藥阿托品：有爭議降低氣道阻力、

5、降低氣道反應(yīng)性解除插管誘發(fā)的心動過緩和支氣管痙攣使分泌物干燥，排出困難杜冷?。嚎捎脝岱龋荷饔媒M胺釋放術(shù)前訪視總結(jié)病人術(shù)前呼吸功能評估，知情同意，術(shù)前用藥避免嗎啡和噴他佐辛，可導(dǎo)致支氣管痙攣，術(shù)前使用支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)該明確哪種類型。麻醉選擇要領(lǐng)麻醉方式：局麻、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能影響小全麻：適合不能接受局麻、椎管內(nèi)麻醉的人，可保持呼吸道通暢，利于氧供，安全可靠。但是插管和拔管過程刺激又能誘發(fā)支氣管痙攣發(fā)作。全麻誘導(dǎo)原則麻醉前出現(xiàn)哮喘發(fā)作藥物治療擇期手術(shù)應(yīng)推遲急診手術(shù)：藥物治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)，術(shù)中繼續(xù)藥物治療誘導(dǎo)原則阻斷氣道反射全麻誘導(dǎo)要領(lǐng)有創(chuàng)測壓，充分預(yù)氧，硫噴妥鈉、阿曲庫

6、安推注易引起支氣管痙攣，維庫溴銨無阻胺釋放，適合誘導(dǎo)用。丙泊酚誘導(dǎo)易引起低血壓謹(jǐn)慎使用，依托咪酯和氯胺酮對血壓影響小，氯胺酮可擴(kuò)張支氣管，但肺心病合并肺動脈高壓患者禁用氯胺酮。吸入麻醉藥一般可擴(kuò)張支氣管。注意避免誘導(dǎo)不充分，淺麻醉下氣管插管。全麻誘導(dǎo)用藥（2）利多卡因：靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣機(jī)制：直接作用于平滑肌，降低其對乙酰膽堿的反應(yīng)性誘導(dǎo)前，1-2mg/kg，iv氣管內(nèi)噴，可引起咳嗽硬膜外注射，可緩解支氣管痙攣麻醉維持用藥（1）吸入藥具有直接支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，呈劑量依賴性阻斷氣道反射氟烷和七氟醚作用最強(qiáng)肌松藥卡肌寧：組胺釋放潘可羅寧、萬可松、愛可松：極少組胺釋放麻醉維持用

7、藥（2）芬太尼：缺血性心臟病，誘導(dǎo)前，5ug/kg肌強(qiáng)直作用，使呼吸阻力增加文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：支氣管收縮作用麻醉維持要領(lǐng)維持麻醉深度，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用易引起阻胺釋放的其他藥物。術(shù)中哮喘發(fā)作增加麻醉深度，提高FiO2（吸入氧濃度）觀察血壓、心率等、去除誘因停止機(jī)械刺激檢查有無分泌物阻塞調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過深停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等術(shù)中哮喘發(fā)作藥物治療β2興奮劑：首選氨茶堿：負(fù)荷量：5－6mg/kg；20min維持：0.3－0.9mg/kg/h激素：氫化可的松：4mg/kg麻黃堿：糾正低血壓術(shù)