華法林抗凝治療中國專家共識PPT精品醫(yī)學(xué)課件

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1、2013華法林抗凝治療中國專家共識華法林是長期抗凝治療的最常用藥物，非瓣膜病心房顫動研究薈萃分析顯示，華法林可使卒中的相對危險度降低64％，全因死亡率顯著降低26％。但是，華法林在中國的使用率非常低，在房顫患者中不超過10％。導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險，而對華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識不足。簡介華法林治療如同走鋼絲，需在出血風(fēng)險和抗栓獲益中維持平衡掌握兩個重要的量表：一、CHADS2（CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜

2、性房顫卒中風(fēng)險評分表二、HAS-BLED出血風(fēng)險評分凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經(jīng)過γ－羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K及其2,3－環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用作用機(jī)制華法林還因可抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C和S的羧化作用而具促凝血作用。但在多數(shù)情況下，其抗凝的作用占優(yōu)勢香豆素類藥物還可以干擾骨蛋白合成，可能導(dǎo)致孕期服用華法林的胎兒骨質(zhì)異常。作用機(jī)制胃腸道吸收快，生物利用度高，口服90分鐘后血藥濃度達(dá)峰值。半衰期36-42小時，在血液循環(huán)中與血漿蛋白結(jié)合（主

3、要是白蛋白），在肝臟中儲積。華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用。主要通過腎臟排泄，只有極少量以原形從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法林的劑量。華法林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。藥代動力學(xué)影響藥效的因素-遺傳因素達(dá)到同一INR水平，白種人和中國人對華法林的耐受劑量明顯不同。主要遺傳因素包括：（1）華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。~導(dǎo)致對華法林的需求量減少。肝臟酶遺傳多態(tài)性與低劑量時高出血并發(fā)癥有關(guān)。（2）華法林的先天性抵抗，先天性華法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的劑量才能達(dá)到抗凝療效，可能與華法林

4、對肝臟受體的親和力改變有關(guān)。（3）凝血因子的基因突變。影響藥效的因素-藥物的相互影響（一）保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶，均可明顯增強(qiáng)華法林對PT的作用。西咪替丁和奧美拉唑抑制R-華法林異構(gòu)體的清除，輕度增強(qiáng)華法林對PT的作用。胺碘酮是R和S兩種華法林異構(gòu)體代謝清除的強(qiáng)抑制劑，可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。影響藥效的因素-藥物的相互影響（一）阿司匹林、非甾體抗炎藥、和高劑量盤尼西林，能抑制血小板功能，增加華法林相關(guān)性出血。巴比妥、利福平、卡馬西平可抑制其抗凝作用。長期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對患者的PT不產(chǎn)生

5、影響。影響藥效的因素-飲食飲食中攝入的維生素Ｋ是長期服用華法林患者的主要影響因素之一，維生素K主要來自植物中的葉綠醌，抵消華法林的抗凝作用。應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素Ｋ攝入。富含維生素Ｋ的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥蔬菜中維生素K含量為：菠菜4.4mg，白菜3.2mg，菜花3.0mg，豌豆2.8mg，胡蘿卜0.8mg，番茄0.6mg，土豆0.16mg，豬肝0.8mg，蛋0.8mg。影響藥效的因素-疾病狀態(tài)腹瀉或嘔吐可影響藥物吸收。發(fā)熱和甲狀腺功能亢進(jìn)時華法林作用增強(qiáng)。最重要的是肝功能異常，

6、慢性腎功能不全時華法林的劑量需求也會降低?？鼓O(jiān)測華法林抗凝強(qiáng)度的評價采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），INR是不同實驗室測定的PT經(jīng)過ISI校正后計算得到的。因此，不同實驗室測定的INR可以比較?？诜鼓委煵呗?抗凝強(qiáng)度華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。不建議低強(qiáng)度INR<2.0的抗凝治療。大規(guī)模的病例對照研究提示INR<2.0時房顫并發(fā)卒中的危險明顯增加?？诜鼓委煵呗?初始劑量隨華法林劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。建議中國人的初始劑量為1～3mg（國內(nèi)華法林主要的劑型為2.5

7、mg和3mg），可在2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險患者，初始劑量可適當(dāng)降低。如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，即在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素或低分子肝素?？诜鼓委煵呗?劑量調(diào)整治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。INR連續(xù)檢測結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原因。華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用

8、計算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1-2周?？诜?/p>