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1、腰椎滑脫的診斷治療進(jìn)展北京大學(xué)第三醫(yī)院李危石臨床癥狀和體征一定要與影像學(xué)檢查結(jié)果相符，此點(diǎn)對(duì)于腰椎滑脫癥以及其它脊柱疾病而言至關(guān)重要。受損神經(jīng)的徹底減壓和脊柱的穩(wěn)定融合，是解決脊柱滑脫的問(wèn)題之根本。您知道下列有那些是腰椎滑脫癥致病因素嗎？A不正確的搬物姿勢(shì)B體重過(guò)重C久坐一、概述腰椎滑脫癥是較為常見(jiàn)的腰椎疾病之一。近年來(lái)，隨著脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及相關(guān)器械的出現(xiàn)，腰椎滑脫癥的治療水平顯著提高，對(duì)本病的診治理念也有所變化。腰椎滑脫（lumbar腰椎滑脫的診斷治療進(jìn)展北京大學(xué)第三醫(yī)院李危石臨床癥狀和體征一定要與影像學(xué)檢查結(jié)果相符，此點(diǎn)對(duì)
2、于腰椎滑脫癥以及其它脊柱疾病而言至關(guān)重要。受損神經(jīng)的徹底減壓和脊柱的穩(wěn)定融合，是解決脊柱滑脫的問(wèn)題之根本。您知道下列有那些是腰椎滑脫癥致病因素嗎？A不正確的搬物姿勢(shì)B體重過(guò)重C久坐一、概述腰椎滑脫癥是較為常見(jiàn)的腰椎疾病之一。近年來(lái)，隨著脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及相關(guān)器械的出現(xiàn)，腰椎滑脫癥的治療水平顯著提高，對(duì)本病的診治理念也有所變化。腰椎滑脫（lumbarspondylolisthesis）是指上位椎體相對(duì)于下位椎體的向前滑移。腰椎滑脫癥是指某個(gè)椎體相對(duì)于其下位椎體向前滑移所產(chǎn)生的病理過(guò)程。腰椎滑脫癥可由多種原因引起，到目前為止有許多滑
3、脫分類系統(tǒng)，其中應(yīng)用最為廣泛的是Wiltse-Newman-Macnab分類法（1976年）。該法將滑脫癥分為五類，即發(fā)育不良性、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性以及病理性。目前，臨床中以峽部裂性和退變性滑脫最為常見(jiàn)。而隨著腰椎手術(shù)的廣泛開(kāi)展，醫(yī)源性滑脫也日益增多，成為臨床中較為常見(jiàn)且棘手的問(wèn)題。腰椎滑脫癥的分度主要有兩種：Newman系統(tǒng)和Meyerding分級(jí)。Newman系統(tǒng)將L5的后上角和前下角的位置納入了評(píng)分系統(tǒng)，在了解滑脫程度的同時(shí)可以了解L5椎體的旋轉(zhuǎn)情況。國(guó)內(nèi)常用的是Meyerding分級(jí)，即根據(jù)椎體相對(duì)下位椎體向前滑移的程度分
4、為I－IV度，I度為滑脫小于25%，II度為滑脫介于25%與50%之間，III度為滑脫介于50%與75%之間，IV度為滑脫大于75%。二、臨床表現(xiàn)與診斷（一）癥狀與體征腰痛是其主要的臨床癥狀，但并非所有患者均伴有腰痛癥狀。若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。體征主要有腰部壓痛，嚴(yán)重滑脫患者腰椎棘突可觸及階梯感，有時(shí)可見(jiàn)神經(jīng)根或馬尾損害體征。（二）輔助檢查影像學(xué)檢查對(duì)腰椎滑脫癥診斷較為重要。X線平片可了解滑脫的程度，雙斜位可了解是否存在峽部裂。MRI能清楚的顯示馬尾神經(jīng)、硬膜囊及神經(jīng)根的情況，為手術(shù)術(shù)式的選擇和減壓范圍的確定
5、提供依據(jù)。（三）診斷腰椎滑脫癥的臨床診斷較為容易。但值得注意的是臨床癥狀和體征一定要與影像學(xué)檢查結(jié)果相符，此點(diǎn)對(duì)于腰椎滑脫癥以及其它脊柱疾病而言至關(guān)重要。另外，對(duì)影響手術(shù)方式制定的影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)予以足夠重視，如是否存在峽部裂，以及滑脫節(jié)段上下相鄰節(jié)段是否存在不穩(wěn)定等。對(duì)于醫(yī)源性滑脫或滑脫術(shù)后內(nèi)固定失敗二次滑脫的患者，尚需了解一次手術(shù)的方式、減壓范圍、固定范圍以及植骨床情況等。三、治療（一）治療原則腰椎滑脫癥的治療應(yīng)充分考慮患者滑脫的類型、程度、病史、癥狀以及社會(huì)心理因素。1）對(duì)于無(wú)癥狀的患者，采取觀察病情變化的方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌以及
6、腹肌功能鍛煉。2）對(duì)于輕度（II度以下）退變性腰椎滑脫伴有急性或慢性下腰痛的患者，首先應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療。（二）非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括減少致病因素、物理治療、非甾體類抗炎藥物、制動(dòng)，以及必要時(shí)進(jìn)行的疼痛?？浦委煛p少致病因素包括正確搬物和彎腰姿勢(shì)，避免久坐，保持理想體重等。（三）手術(shù)治療1.手術(shù)指征及目的腰椎滑脫癥的手術(shù)指征：頑固性疼痛，非手術(shù)治療無(wú)效；伴有明顯的神經(jīng)損害。峽部裂性腰椎滑脫因其具有潛在的危險(xiǎn)性，因此許多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀較輕的峽部裂性滑脫亦可行手術(shù)治療。手術(shù)的目的：重建穩(wěn)定，解除神經(jīng)壓迫，最終達(dá)到永久的骨性融合。2
7、.手術(shù)方式（1）脊柱融合：原位融合曾經(jīng)是治療腰椎滑脫的經(jīng)典方法。一些作者認(rèn)為脊柱原位融合對(duì)各種程度的腰椎滑脫都會(huì)產(chǎn)生滿意的療效，但鑒于其假關(guān)節(jié)形成等問(wèn)題，大多數(shù)醫(yī)師都不愿接受原位融合，而且對(duì)有神經(jīng)癥狀者，單純的融合解除癥狀也往往不夠完全。（2）減壓：?jiǎn)渭儨p壓在峽性滑脫的治療中沒(méi)有地位。對(duì)退變性滑脫的治療，有學(xué)者認(rèn)為單獨(dú)減壓可獲得滿意療效；但更多學(xué)者的研究表明，單獨(dú)減壓會(huì)導(dǎo)致滑脫的進(jìn)一步加重，遠(yuǎn)期療效不好，故主張減壓同時(shí)植骨融合，即減壓應(yīng)與其他步驟聯(lián)合應(yīng)用。（3）峽部的修補(bǔ)手術(shù)：對(duì)于雙側(cè)峽部裂的青年患者，若年齡小于30歲，滑脫程度較輕（無(wú)
8、滑脫或I度滑脫），相鄰節(jié)段無(wú)明顯退變，無(wú)神經(jīng)癥狀，可行單純峽部融合術(shù)。此術(shù)式既簡(jiǎn)單安全，又可保留相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)節(jié)段。（見(jiàn)右圖）（4）復(fù)位及內(nèi)固定：近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，復(fù)位可恢復(fù)脊柱的正常力學(xué)性能，提高植骨融合
