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《ckd5應(yīng)適時(shí)早期透析》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、CKD5應(yīng)適時(shí)早期透析前言慢性腎衰竭的發(fā)病率越來(lái)越高，目前在我國(guó)最主要的替代治療方式是血液透析治療，雖然血液透析治療的技術(shù)不斷改進(jìn)，對(duì)透析并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)也在不斷提高，治療手段日趨成熟，然而，血液透析患者的預(yù)后仍不甚理想，死亡率仍然維持在很高的水平。影響血液透析患者預(yù)后的因素很多，包括首次透析的時(shí)機(jī)、透析的通路、透析的充分性、并發(fā)癥、年齡、原發(fā)的疾病和營(yíng)養(yǎng)狀況等。選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)開(kāi)始血液透析治療，能減少患者的并發(fā)癥，明顯改善患者的預(yù)后。目前我國(guó)慢性腎衰竭的患者開(kāi)始透析的時(shí)機(jī)遠(yuǎn)遠(yuǎn)遲于衛(wèi)生部及中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)血液
2、凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程推薦的標(biāo)準(zhǔn)。透析時(shí)機(jī)：早或晚？透析方式：HDorPD?一直是長(zhǎng)期爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。透析時(shí)機(jī)爭(zhēng)議的演變?cè)缙谕肝觥砥谕肝觥杏?jì)劃透析？透析時(shí)機(jī)的劃分早期透析（Earlyinitationdialysis)GFR10-15ml·min-1·1.73m2晚期透析(Lateinitiationdialysis)GFR5-7ml·min-1·1.73m2有計(jì)劃的透析(Plannedinitiation,Programmed、Optimalinttiation)早期透析的產(chǎn)生1995年HakimRM提出了早期透
3、析的概念。HakimRM,LazarusjM:Initiationofdialysis.JAmSocNephrol6:1319-1328.1995血肌酐和白蛋白與尿毒癥的生存有明顯的關(guān)系。血白蛋白預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)比尿素下降率高21倍。低白蛋白血癥代表營(yíng)養(yǎng)不良，與死亡率有關(guān)。透析可以改善由營(yíng)養(yǎng)不良所至的并發(fā)癥。提出早期透析的理論基礎(chǔ)透析清除低分子物質(zhì)與腎臟的清除是相當(dāng)?shù)模蓽p少并發(fā)癥、得到好的生存率。低蛋白血癥代表營(yíng)養(yǎng)不良，清除低分子物質(zhì)可以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，eGFR<15ml/min的大多數(shù)病人會(huì)進(jìn)展至終末期。eGF
4、R<6ml/min開(kāi)始透析是很危險(xiǎn)的。糖尿病與非糖尿病有更低的血白蛋白水平更差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，所以要提前透析。AnEvidence-BasedApproachtoEarlierInitiationofDialysisDavidN.Churchill,MD,FRCPC,DecreasedGFRatinitiationofdialysisisassociatedwithaincreasedprobabilityofhospitalizationanddeath.Noneofthesestudieshasusedthe
5、rigorousrandomizedclinicaltrialdesign,andtheyarethereforesubjecttobiasArandomizedclinicaltrialisrequiredtoresolvethisimportantissue.However,thereissufficientevidencetojustifyinitiationofdialysisataCcrof9to14mL/minifthereisanyclinicalorlaboratoryevidenceofma
6、lnutrition.ThepatientsurvivalcurvesforCANUSA study支持早期透析的證據(jù)1997年NKF/DOQI提出Kt/VUrea下降到2.0每周（相當(dāng)于腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)＜10.5ml·min-1·1.73m2），同時(shí)伴有體質(zhì)量下降，標(biāo)準(zhǔn)蛋白氮相當(dāng)率(nPNA)＜0.8g·kg-1·d-1或出現(xiàn)尿毒癥癥狀、體征時(shí)應(yīng)該開(kāi)始RRT治療。對(duì)于未進(jìn)入透析的CRF（如GFR＜15~20ml/min)病人，經(jīng)努力嘗試仍不能達(dá)到理想的蛋白質(zhì)和能量攝入，且又沒(méi)有明確導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因，
7、則推薦透析。支持早期透析的證據(jù)1999年加拿大臨床實(shí)踐指南推薦GFR＜12ml·min-1·1.73m2伴有尿毒癥癥狀或營(yíng)養(yǎng)不良開(kāi)始透析。從用Kt/VUrea指標(biāo)變?yōu)閑GFR2002年歐洲最佳實(shí)踐指南(EBPG)建議當(dāng)GFR在8～10ml·min-1·1.73m2，或出現(xiàn)尿毒癥癥狀，血壓、水腫不能控制，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，應(yīng)考慮透析;而且開(kāi)始透析時(shí)GFR均不應(yīng)低于6ml·min-1·1.73m2，對(duì)于糖尿病患者應(yīng)該更早開(kāi)始透析治療。2005年澳大利亞和新西蘭的腎病指南(CARI)推薦GFR≤10ml·min-1·1.
8、73m2時(shí)開(kāi)始透析，缺乏營(yíng)養(yǎng)不良或尿毒癥癥狀的患者可適當(dāng)延遲透析。支持早期透析的證據(jù)2006年K/DOQI提出慢性腎臟(CKD)5期(eGFR＜15ml·min-1·1.73m-2)時(shí)，腎病醫(yī)生應(yīng)該評(píng)估開(kāi)始RRT治療的利弊、風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在出現(xiàn)了某些尿毒癥并發(fā)癥和臨床癥狀的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)適時(shí)開(kāi)始透析治療。自指南發(fā)表以來(lái)，早期透析的呼聲越來(lái)越高。USRD美國(guó)早期透析的病人（GFR>10ml)從1996年的1
