論傷寒話臨床課件

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1、論傷寒話臨床成都中醫(yī)藥大學郭子光概述仲景《傷寒論》體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的最高水平，導致中醫(yī)臨床醫(yī)學沿著個體化治療方向自成體系地發(fā)展，吸引古今中外學者七百余家對其研究、闡釋，派生著作一千余種，盡皆推崇備至，稱其為“醫(yī)門之規(guī)矩”，“方書之祖”，視其為衡量造詣深淺之標尺。然而，眾所周知，一個確定性很高的完整體系的形成，是需要過程和實踐的，以仲景所處后漢時期那種動蕩年代的環(huán)境條件，不可能一步到位達到如此之高的學術境界，具有如此強大的生命力！本文將通過源流并重地探索，闡明《傷寒論》原來是一部不斷發(fā)展的、與時俱進的、古今眾多醫(yī)家的經(jīng)驗與智慧的集成

2、，并結合臨床展現(xiàn)其高水平的個體化診療特色，代表了當今醫(yī)學科學的前沿理念和發(fā)展方向。一、《傷寒論》發(fā)展的歷史沿革（一）針對狹義傷寒的苦酸派與辛甘派據(jù)日本學者岡田研吉等經(jīng)歷二十多年，廣泛涉獵宋以前有關傷寒文獻研究，所著《宋以前傷寒論考》一書指出，針對狹義傷寒的診治，古代存在以阮河南為代表的苦酸派和以張仲景為代表的辛甘派，兩派各有特點。比如對傳變迅速，往往層次不清的暴急病證的治療，苦酸派強調(diào)攻邪氣，用汗吐清下之法，不分層次深淺，迅速頓挫病勢為目標，用藥則強調(diào)苦酸之品；辛甘派注重扶正氣，兼用補法，用藥緩和，多是辛甘發(fā)散之品。筆者查閱文獻，

3、發(fā)現(xiàn)苦酸派擅用苦酸藥發(fā)汗，涌吐劑治急性熱病重證，在《外臺秘要》卷三有多處記載外，也吉光片羽地見于后世著作中。如宋代傷寒名家龐安時《傷寒總病論》，治溫毒重證所用苦參石膏湯，集汗清吐下法于一方之中使用，顯然是采用了苦酸派的主張。岡田氏等研究了從漢至唐宋的氣候變化，認為隨著時代的變遷，醫(yī)學趨向于避開過激治法（指吐下法）的理念，而有補法與和法的產(chǎn)生。于是苦酸派逐漸沉沒，辛甘派躍居主流，仲景《傷寒論》則成獨著。這樣的詮釋有一定道理，但筆者認為，苦酸派沉沒與辛甘派興起，尚與下述三個關鍵人物有關：王叔和、孫思邈和劉完素。王叔和作為當時的傷寒大家

4、，又執(zhí)掌太醫(yī)令（相當于衛(wèi)生部長），他搜集編次的仲景之書，當然具有“權威”性，其聲望與地位使其更易流傳，乃是常理。從唐代名著《千金》、《外臺》等收載的內(nèi)容看，此時苦酸派仍有相當大的影響，在治療傷寒熱病方面，兩派幾乎旗鼓相當。百歲老人孫思邈作為唐代最“權威”的醫(yī)學大家，晚年在《千金翼方序論》中說：“傷寒熱病，自古有之，名賢睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功，尋思旨趣，莫測其致，所以醫(yī)人未能鉆仰。嘗見太醫(yī)療傷寒，惟大青、知母等諸冷物投之，極與仲景本意相反，湯藥雖行，百無一效……”對仲景傷寒評價如此之高，而對苦酸派用涼藥又如此貶低，一下子

5、就把辛甘派的學術地位大幅提高。作為傷寒家，又是公認的河間學派開山的劉完素，尊仲景為“醫(yī)圣”，將仲景毫無異議地挺到至高無上的地位之后，仲景的書便是具有絕對權威的“經(jīng)典”著作，成為往后千年研究不息的熱點獨著，于是苦酸派連同其擅用吐下法治暴急重癥的經(jīng)驗，也就逐漸被淡忘而沉沒于歷史之中了。（二）針對廣義傷寒的宋版《傷寒論》岡田氏等所謂宋版《傷寒論》（簡稱宋版），實指北宋校正醫(yī)書局孫奇、林億等?？闹倬啊秱摗范喾N版本的總稱，包括宋治平本《傷寒論》、成注本《注解傷寒論》（均為22篇、397條、112方），以及晚出的日本康平本《傷寒論》（1

6、2篇、無辨脈、平脈和“可與不可”諸篇）等。其所提出宋版是對之前仲景《傷寒論》大幅修訂而成的論斷，從其理法方藥各個層面的演變來看，所提供的論據(jù)是充分的，且表明宋版的修訂是仲景傷寒學術水平的大大提高與發(fā)展。例如，該書指出，陽明病“胃家實”是從宋版開始的，此前如《圣惠》、《千金》等，都是提的“胃家寒”，一字之別，卻是病機理論的提升。再如，“心下痞鞕”，以“鞕”代“堅”也是從宋版開始的，改動一字，卻更準確的描述了臨床癥狀。與此同時，對每個湯方的使用選擇，包括“主”（最適宜即首選方）、“宜”（較為適宜的方）、“與”（可試與治療的方）、“屬”

7、（屬某方治療范圍）等層次，加以嚴格規(guī)范。諸如此類修訂，絕不是簡單的藥味增減和文字改動，而是眾多醫(yī)家臨證經(jīng)驗與智慧的凝聚與判定?？梢缘贸鲞@樣的結論：宋版是一部以王叔和整理編次的仲景《傷寒論》為基礎的眾多醫(yī)家的集體創(chuàng)作。于是，針對狹義傷寒的仲景《傷寒論》，便發(fā)展成為針對廣義傷寒的宋版《傷寒論》了。眾所周知，廣義傷寒包括了溫病，“溫病證治，散見六經(jīng)”（柯韻伯《傷寒論翼》），但畢竟詳于寒而略于溫。宋元時一些著名傷寒學家龐安時、劉完素、王履等，都明確提出過寒溫分治之論。于是，從廣義傷寒中醞釀形成溫病學派已是必然趨勢。到明末清初，大江南北，多

8、次溫熱成疫，猖獗流行，有吳有性、葉桂、吳瑭、薛雪等，提出衛(wèi)氣營血、三焦辨證，創(chuàng)造了辛涼解表、透熱轉氣、涼血散血、滋養(yǎng)胃陰腎液、熄風豁痰、開竅醒腦，以及芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕等治法，完善了溫病學術體系，是中醫(yī)治療外感熱病的突破性進展，而成為“羽