保膽取石手術(shù)課件

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1、現(xiàn)代內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)膽囊的形態(tài)肝左管肝總管膽總管肝胰壺腹肝右管膽囊頸膽囊管膽囊體膽囊底呈梨形，長8-12cm，寬3-5cm，容積40-60ml膽囊的生理功能一、消化功能肝臟每天由肝細胞分泌膽汁800-1000ml,如此多的膽汁膽囊是無法容納的，但膽囊具有特殊的濃縮功能，能將原始稀薄膽汁中的水分回吸，濃縮膽汁為肝膽汁的30倍。二、膽囊調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力的作用三、膽囊具有重要的分泌和免疫功能膽囊每天可分泌20ml白色液體，此種液體乃由膽囊粘膜固有層分泌的免疫球蛋白（IgA），而且膽囊內(nèi)IgA的濃度遠高于血液，具有保護腸道粘膜不受次級膽酸等侵犯的作用。膽結(jié)石的形成膽固醇

2、是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。膽汁中膽固醇的過度飽和是膽固醇結(jié)石形成的必要條件。所有膽結(jié)石都是在膽囊內(nèi)形成的,但在由于膽汁淤積所致的膽囊管狹窄處后端和膽囊切除后的膽管內(nèi)亦可形成結(jié)石。膽汁的性狀和成分分泌量：800－1000ml／d肝膽汁：弱堿性（pH7.4）膽囊膽汁：弱酸性（pH6.8）成分：水分、無機成分（鈉、鉀、鈣、碳酸氫鹽）、有機成分（膽色素、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸）。白膽汁：膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊黏膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈五色透明，稱為白膽汁。膽囊積水：積存白膽汁的膽

3、囊。形成結(jié)石的因素：(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。(2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。(3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。(4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，也可引起膽囊結(jié)石。(5)長期禁食、靜脈內(nèi)營養(yǎng)，可導致膽囊內(nèi)膽汁淤滯，結(jié)石形成。(6)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。膽石分類（按成份）：①膽固醇結(jié)石：膽汁中所含的膽固醇過多，溶解不掉而逐漸沉積。單發(fā)者居多，質(zhì)地堅硬、呈圓形或橢圓形，結(jié)石內(nèi)約含膽固醇98%，外觀

4、呈淡黃色或灰黃色，表面光滑。X線平片不顯影。　?、谀懮亟Y(jié)石：形狀不定，質(zhì)軟易碎，剖面無核心或分層，稱“東方型結(jié)石”。結(jié)石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵等組成。結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動，成為膽總管結(jié)石。　?、刍旌闲越Y(jié)石：不論是膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后，又可以在原來的結(jié)石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片?？娠@影。膽石分類（按部位）：①膽囊結(jié)石：多為膽固醇和混合性結(jié)石。　?、谀懣偣芙Y(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。　?、鄹蝺?nèi)膽管結(jié)石：

5、多為膽紅素結(jié)石。癥狀和體征大多數(shù)患者可長期甚至終生無癥狀.消化不良和脂餐不耐受通常是膽囊疾病的癥狀,而噯氣,腹痛,惡心等表現(xiàn)可以是膽石癥的癥狀,亦可以是消化性潰瘍或功能性應(yīng)激的癥狀.在一般人群中,餐后功能性應(yīng)激發(fā)生率很高,以至于單憑癥狀而沒有支持性的臨床體征和診斷性研究,很難作出膽囊疾病的診斷.結(jié)石通過膽囊管時可有阻塞癥狀,也可能沒有.暫時性的膽囊管阻塞引起腹絞痛,而持續(xù)性阻塞則引起炎癥和急性膽囊炎.與其他原因引起的腹絞痛不同的是,典型的膽絞痛是持續(xù)性的,而且進行性加重并維持一段時間后逐漸減弱并持續(xù)數(shù)小時,常伴有惡心,嘔吐.如無并發(fā)癥則不出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱.疼痛

6、最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛區(qū)放射.１.定義：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱為Mirizzi綜合癥。２.發(fā)生率：占膽囊切除病人０.７％－１.１％。３.條件：膽囊管與肝總管平行。Mirizzi綜合癥膽囊結(jié)石的并發(fā)癥繼發(fā)性膽管結(jié)石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽石性腸梗阻結(jié)石性膽囊炎膽囊癌診斷膽結(jié)石極少漏診,但其診斷方法的相對準確性,簡易性,安全性及價格等各不相同,可根據(jù)條件選擇使用.B超顯像——診斷膽囊結(jié)石的主要方法,其陽性率為98%,特異性為95%。膽囊造影CT檢查X線平

7、片黃志強院士認為對于下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石，建議手術(shù):1、糖尿病病人的膽囊結(jié)石；2、膽囊無功能；3、大的膽囊結(jié)石(大于2cm)；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時，可同時切除膽囊。合并糖尿病者，因為合并糖尿病的膽囊結(jié)石病一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，而擇期手術(shù)病例結(jié)果則與非糖尿病者無差異；膽囊結(jié)石越大，合并膽囊癌的相對危險性越大，特別是結(jié)石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應(yīng)早期切除膽囊；合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息

8、肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結(jié)石并存，