胸痛處理流程ppt課件

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1、急性胸痛的現(xiàn)代治療北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科趙明中胡大一胸痛是常見的臨床癥狀美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年30萬90萬約80-90萬200萬SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain概述胸痛的臨床特點臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行基本思路A篩選可能危及生命的高危患者B剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用急性胸痛的鑒別與處理對策高危胸痛患者1.急性冠脈綜合征（ACS）ST↑ACS

2、（STEMI）ACSUAPST不↑ACSNSTEMIGRACE研究14個國家、95家醫(yī)院入選“ACS”患者11540例：STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%STEMI處理：及早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管（IRA）A.再灌注：①fibrinolytictreatment6h以內(nèi)….30個/1000例7-12h……20個/1000例>12h無明顯獲益盡早啟動纖溶治療calltoneedle90min內(nèi)doortoneedle30min內(nèi)纖溶藥物臨床評價：GISS-2比較SK與t-PA，對死亡率影響無差異ISIS-3GUSTO加

3、速t-PA較SK在降低死亡率方面有優(yōu)勢纖溶藥物臨床評價：t-PA的變異體：r-PA：2次bolus，間隔30min，與加速t-PA比較，僅操作方便。Tenecteplase（TNK）：單次bolus，與加速t-PA比較，30天死亡率下降相當，但非腦部出血或需輸血者少。優(yōu)勢：啟動治療迅速操作錯誤減少適合院外溶栓②直接PCI：優(yōu)勢與條件③纖溶+PCIB.輔助抗栓治療溶栓后的輔助抗栓SPEEDGPⅡb/ⅢaRA+半量纖溶藥+LMWH比較TIMI-23全劑量纖溶藥物使用GPⅡb/ⅢaRA：優(yōu)點缺點死亡率與顱內(nèi)出血一致組織灌注好老年患者非顱內(nèi)出血↑不能作為常規(guī)療法ASSENT-3：依諾肝素較普通肝素與T

4、NK結(jié)合住院期間再梗及缺血事件↓顱外出血輕度↑ASSENT-3Plus：依諾肝素組顱內(nèi)出血↑，尤其≥75y依諾肝素或其他低分子肝素+纖溶成為常規(guī)方法尚需進一步研究直接PCI后抗栓治療ADMIRAL研究（300例）：阿昔單抗（或安慰劑）+PCI冠脈血流改善，預(yù)后改善CADILLAC研究（2000余例）：阿昔單抗對PTCA者有效對支架者無明顯獲益未再灌注STEMI的抗栓治療LMWH、GPⅡb/ⅢaRA（tirofiban）的確切療效有待進一步研究（TETAMI試驗）ST段不抬高的ACSA.抗栓不溶栓a.溶栓弊大于利b.抗栓藥物的進展：ADP受體拮抗劑（氯吡格雷）CURE、PCI-CURE：早期應(yīng)用

5、早期獲益，長期應(yīng)用長期獲益GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗）在各亞組并非明顯獲益，且出血↑結(jié)論：ST段不抬高的ACS抗血小板治療，ADP受體拮抗劑作用增強，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑地位減弱FRAXIS：Fraxiparin至少與普通肝素等同ESSENCEEnoxaparin明顯優(yōu)于普通肝素TIMI11BACUTEⅡ與INTERACT試驗：依諾肝素和普通肝素與GPⅡb/ⅢaRA組合抗栓前者更優(yōu)，二者協(xié)同作用B.危險分層C.早期保守治療與早期有創(chuàng)策略高危患者早期有創(chuàng)策略反復缺血發(fā)作（強化治療基礎(chǔ)上）肌鈣蛋白↑；ST段壓低；胸痛時心功能不全癥狀或體征；負荷試驗陽性；UCG

6、EF<40%；血流動力學不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速；6個月內(nèi)PCI；CABG術(shù)后。D.早期血脂干預(yù)2.主動脈夾層撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應(yīng)，休克。不治療者早期死亡率每小時達1%。治療：鎮(zhèn)靜控制血壓控制心率介入與外科治療3.肺栓塞（PE）癥狀，ECG，血氣分析，D-dimer，UCG，肺通氣/灌注掃描，螺旋CT治療：以抗凝為主。大塊肺栓塞，有血流動力學不穩(wěn)定者→溶栓，導管碎栓預(yù)防復發(fā)：低危胸痛患者1．消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎，食管痙攣，消化性潰瘍等。治療：制酸劑可能有效2．骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，肌肉疼痛，肋間神經(jīng)痛等。3．帶狀皰疹4．精神因素：恐懼，抑郁胸痛處理程序與策略胸痛ECG擬診ACS

7、yesnoASPβ-blocker其他病因ST段抬高血流動力學異常yesnoyesno再灌注ST段壓低影像學評價其他檢測方法yesno強化抗栓治療檢查TnI或TnT﹢﹣強化抗栓影像學評價（超聲、核素）●多學科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)●快速的診斷與處理，●避免高危患者的漏診及低?；颊叩恼`診●減少或防范不良事件發(fā)生。CPC（危險分層，分流患者，早期處理）→導管室→CCU手術(shù)室胸痛中心（CPC）與快速通道（Fas