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《下呼吸道感染病原學(xué)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、下呼吸道感染病原學(xué)的診斷進(jìn)展概述下呼吸道感染是威脅人類健康的主要疾病之一，感染性疾病致死者占全球死亡人數(shù)的三分之一，其中呼吸道感染居各類感染之首。明確下呼吸道感染的病原體對于指導(dǎo)抗生素使用，減少病原體產(chǎn)生耐藥性和藥物的副作用，縮短病程，降低費(fèi)用具有重要意義。病原學(xué)診斷方法11痰涂片革蘭染色2痰培養(yǎng)3血培養(yǎng)4胸水培養(yǎng)5血清學(xué)檢查和抗原檢測6經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷7支氣管肺泡灌洗8聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)病原學(xué)診斷方法痰涂片革蘭染色（SGS）SGS是鑒別革蘭陽性菌和陰性菌最簡單的方法。尺可能在使用抗生素之前采集標(biāo)本并在2h內(nèi)送檢。無痰患者可用高滲鹽水
2、霧化導(dǎo)入吸痰。痰培養(yǎng)痰涂片和痰培養(yǎng)常同時(shí)進(jìn)行，定量培養(yǎng)能鑒別污染菌和感染菌，一般定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥107CFU/ml（集落生成單位/ml）認(rèn)為是感染菌，如連續(xù)2次以上分離到同一細(xì)菌也認(rèn)為是感染菌。痰定量培養(yǎng)普通實(shí)驗(yàn)室很難開展，因此常采用半定量培養(yǎng)法，即標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線接種法接種，4區(qū)細(xì)菌生長結(jié)果以1+，2+，3+，4+表示。痰培養(yǎng)陽性率25%~50%。盡管如此，痰培養(yǎng)仍是目前最常用的診斷方法。血培養(yǎng)血培養(yǎng)若發(fā)現(xiàn)病原菌，其特異性較高，但敏感性僅為20%。目前認(rèn)為輕中度CAP無需行血培養(yǎng)。胸水培養(yǎng)下呼吸道感染合并有胸腔積液收集胸水培養(yǎng)，胸水未發(fā)現(xiàn)病原菌，可行胸膜
3、活檢。但下呼吸道感染胸腔積液的發(fā)生率不到15%，其價(jià)值有限。血清學(xué)檢查和抗原檢測采用血清學(xué)檢查，其抗體滴度升高4倍或4倍以上有意義。它用于回顧性和流行病學(xué)研究。經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)1979年，Wimberley發(fā)現(xiàn)頂端帶有聚乙二醇堵塞的雙層套管防污染效果最佳，體外實(shí)驗(yàn)防污染率達(dá)100%，該技術(shù)稱為保護(hù)性毛刷技術(shù)（PSB）。保護(hù)性標(biāo)本刷經(jīng)纖維支氣管鏡采集標(biāo)本，大幅度地減少污染的機(jī)會(huì)。保護(hù)性套管刷檢，包括單套管毛刷、雙套管毛刷、加塞或不加塞等辦法，其中雙套管加塞毛刷的效果最好。PSB敏感性和特異性，目前國際公認(rèn)且被廣泛使用的采樣方法，我國1990
4、年全國肺部感染會(huì)議已將其列為院內(nèi)支氣管-肺感染的病原學(xué)診斷方法。Heyland等將肺部感染病人分為不接受纖支鏡檢查和接受PSB或BAL兩組，發(fā)現(xiàn)前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB≥103CFU/ml的分離菌是病原菌，<103CFU/ml者為污染菌。PSB也有其局限性：①PSB畢竟為一種有創(chuàng)檢查；②PSB并非能絕對避免污染，尤其是麻醉不佳、采樣不順利；③標(biāo)本量0.01~0.001ml，需要很精確的標(biāo)本處理技術(shù)，這也是PSB比BAL敏感性低的原因；④PSB可能導(dǎo)致出血或氣胸。注意：不能進(jìn)行吸引操作，從活檢孔追加麻藥，PSB伸出纖維支氣管鏡末端1~
5、2cm后再推出內(nèi)套管，頂?shù)鬚SB末端的保護(hù)塞。保護(hù)塞丟棄到采樣區(qū)域以外，內(nèi)套管再伸出2cm，毛刷采集標(biāo)本，采樣后將毛刷縮回到內(nèi)套管中，內(nèi)套管再縮回到外套管中，將整體從纖維支氣管鏡中拔出。75%酒精消毒套管末端，然后用無菌剪刀剪去毛刷以前部分套管，震蕩，標(biāo)本在溶液中均勻分布。標(biāo)本進(jìn)一步稀釋后進(jìn)行培養(yǎng)。支氣管肺泡灌洗技術(shù)（bronchoalveolarlavage,BAL）1987年Thorpe和Kahn等首先采用支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BAL），灌洗液可達(dá)遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)，采樣范圍廣，敏感性和特異性高，是診斷下呼吸道感染的有效方法。支氣管肺泡灌洗（Bronchoa
6、lveolarLavage,BAL）檢查內(nèi)注入生理鹽水并隨即抽吸，收集肺泡表面襯液，檢查其細(xì)胞成分和可溶性物質(zhì)的一種方法。由于1991年Meduri采用一種保護(hù)性的支氣管肺泡灌洗技術(shù)（PBAL），避免了污染。BALF細(xì)菌定量培養(yǎng)>104CFU/ml認(rèn)為是致病菌。BAL灌洗部位：通常在右中葉或舌葉，生理鹽水，一般為37℃，室溫下（25℃左右）生理鹽水亦可應(yīng)用。25~50ml，總量100~250ml，不應(yīng)超過300ml。負(fù)壓吸引壓力約為25~100mmHg，要防止負(fù)壓過大過猛?；厥樟浚褐腥~或舌葉灌洗回收量應(yīng)在40%以上，下葉或其他肺葉為30%以上。內(nèi)壁涂硅
7、的容器或其他防止巨噬細(xì)胞貼壁的容器中，周圍宜被冰水（-4℃）包圍，在半小時(shí)內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，通常在2~3h內(nèi)處理。Flanagan等建議使用BALF的革蘭染色，若發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌，可以診斷肺炎，研究表明其特異性達(dá)90%。比較PSB和BAL，兩者在細(xì)菌定量培養(yǎng)方面診斷價(jià)值相當(dāng)，但在病原菌的快速診斷方面，BAL優(yōu)于PSB。因此，患者已使用抗生素時(shí)建議采用BAL。目前認(rèn)為，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以互補(bǔ)，較單獨(dú)使用效果更好。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)PCR技術(shù)具有敏感、特異的優(yōu)點(diǎn)。較少時(shí)，可以用PCR技術(shù)大量擴(kuò)增所選定的核酸序列，PCR檢測不受抗生素影響，但不能區(qū)分是活動(dòng)性
8、還是潛伏性感染，是新近感染還是細(xì)菌定植。該方法還存在許多技術(shù)上的問題尚未解決。經(jīng)纖維支氣管鏡采
