乙肝肝硬化診療

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1、肝病系列講座乙肝肝硬化診療南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝病中心郭亞兵gyabing@126.com肝臟結(jié)構(gòu)與肝炎病理南方醫(yī)院感染內(nèi)科肝炎基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室肝膽管門靜脈肝血竇毛細(xì)膽管肝板中央靜脈肝動(dòng)脈圖肝移植術(shù)所摘除的病肝慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性攜帶痊愈30–50年慢性肝炎非活動(dòng)性活動(dòng)性進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代償性肝硬化中國人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)持續(xù)穩(wěn)定反復(fù)清除肝硬化肝衰竭肝癌(HBeAg+/–)HBV結(jié)構(gòu)外膜HBsAg表面抗原核

2、殼DNA核酸HBcAg核心抗原HBeAge抗原HBV生活史乙肝新三步曲轉(zhuǎn)氨酶升高ALT/AST病毒定量乙肝“兩對(duì)半”病毒變異B超/CT病理乙肝病毒+抗病毒免疫肝臟炎癥肝硬化肝衰竭肝癌乙型肝炎發(fā)病機(jī)理非病毒直接細(xì)胞病變致病免疫介導(dǎo)致病(肝細(xì)胞損傷)肝炎反復(fù)活動(dòng)病毒抗病毒復(fù)制免疫乙型肝炎發(fā)病機(jī)理肝炎靜止期(小三陽)病毒攜帶(大三陽)病毒免疫復(fù)制病毒復(fù)制免疫乙肝病毒復(fù)制是肝炎活動(dòng)的啟動(dòng)因素乙肝病毒復(fù)制是肝纖維化的啟動(dòng)因素乙肝病毒復(fù)制是肝癌超高危因素相對(duì)危險(xiǎn)度HBeAg+/HBeAg-:60.2/9.2常規(guī)護(hù)肝、抗纖維化治療效果有限抗乙肝病

3、毒治療是關(guān)鍵對(duì)肝纖維化的可能干預(yù)途徑?清除引起肝損的病原阻止纖維化的病理生理過程降解富含膠原的基質(zhì)阻止肝纖維化的有效治療主要治療手段--針對(duì)原發(fā)病的病因治療抗炎癥治療及抑制肝內(nèi)ECM生成促進(jìn)ECM的降解等抗病毒治療意義乙肝抗病毒治療是阻止疾病進(jìn)程的第一環(huán)節(jié)抗肝纖維化的基礎(chǔ)阻止病程進(jìn)展與防止HCC的發(fā)生84Niederauetal.NEngJMed1996病人生存率無并發(fā)癥患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN?治療獲得HBeAg清除1.00.80.60.40.2IFN?

4、治療未獲得HBeAg清除P=0.004*P=0.018**AccordingtotheproportionalhazardsmodelIFN?治療后取得HBeAg血清轉(zhuǎn)換 臨床結(jié)局的影響AdaptedfromPapatheodoridisetal2001年年4681012142IFN治療,持續(xù)應(yīng)答(SR)未治療IFN治療,非持續(xù)應(yīng)答SR與未SR相比,P=0.027SR者與未SR者相比,P=0.019SR與未SR相比,P=0.048SR者比未治療者相比,P=0.0124681012142存活患者的比例無并發(fā)癥患者的比例1.00.80.

5、60.40.21.00.80.60.40.2IFN?對(duì)HBeAg陰性慢性乙肝患者 獲得持續(xù)應(yīng)答后的遠(yuǎn)期益處干擾素具有長期的療效IFN治療后HBeAg清除者隨訪4~8年80%~90%維持應(yīng)答繼HBeAg消失后,可出現(xiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換肝臟失代償者顯著減少存活率提高lauDTetal.Gastroenterology1997,113:1660LinSMETAL.Hepatology1999,29(3):971出現(xiàn)疾病進(jìn)展的比例疾病進(jìn)展的時(shí)間(月)安慰劑(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定安慰劑P=0.00

6、118%8%NA抗病毒治療能有效延緩肝病進(jìn)展拉米夫定P=0.023出現(xiàn)疾病進(jìn)展的比例疾病進(jìn)展的時(shí)間(月)安慰劑安慰劑(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.0018.8%3.4%NA抗病毒治療能降低Child-Pugh評(píng)分安慰劑(n=215)拉米夫定(n=436)診斷HCC的比例診斷時(shí)間(月)拉米夫定安慰劑P=0.0477.4%3.9%NA抗病毒治療能降低HCC發(fā)生率拉米夫定治療時(shí)橋樣纖維化改善(HBVYMDD變異株感染者)治療前治療24月DienstagJetal.Gastroenterol.2003;124:105

7、-17肝纖維化診斷方法回顧肝組織活檢診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”肝組織病理分級(jí)(G0~G4)分期(F0~F4)肝活檢誤診率達(dá)20%,嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)死亡率為0.01%血清學(xué)無創(chuàng)性肝纖維化診斷方法影像學(xué)非肝臟特異性,對(duì)排除肝硬化診斷有一定意義,不能對(duì)肝纖維化分級(jí)進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)。對(duì)診斷中晚期肝硬化有一定意義。直接血清指標(biāo):細(xì)胞外基質(zhì)PICPPIIINPIV膠原層粘連蛋白HAYKL-40膠原酶膠原蛋白酶TGF-βMMPsTIMPs等間接血清指標(biāo):肝臟功能相關(guān)指標(biāo)綜合分析ALTAST/ALTPLTPTGGT(ARPIFibrotestFornAct

8、itest)等肝纖維化血清指標(biāo)—評(píng)估治療的療效和預(yù)示疾病的進(jìn)展PIIINPYKL-60:預(yù)示生存率降低HAPIIINP:預(yù)示原發(fā)性膽汁性肝硬化的進(jìn)展HA:丙肝患者預(yù)后的評(píng)估,與CTP評(píng)分相關(guān)直接血清纖維化指標(biāo)的局限性非肝臟特異性受排泄

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