鐵過載診斷與治療

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1、鐵過載診斷與治療的中國專家共識自貢市第四人民醫(yī)院陳艷梅定期紅細胞輸注是重型地中海貧血、骨髓增生異常綜合征(MDS)和再生障礙性貧血等貧血性疾病的主要治療措施，是維持患者生活質(zhì)量的重要保證。監(jiān)控此類患者鐵負荷并適時給予去鐵治療是控制鐵過載、保護器官功能、延長患者生存所必需的。一、總論1．名詞及定義：(1)紅細胞單位定義：在我國200ml全血分離的紅細胞為1U紅細胞。常用的紅細胞制劑為懸浮紅細胞。(2)鐵過載的定義：鐵在體內(nèi)過度沉積，并導(dǎo)致重要臟器(尤其是心臟、肝臟、垂體、胰腺和關(guān)節(jié))的結(jié)構(gòu)損害和功能障礙。分為原發(fā)性(遺傳性血色病)和繼發(fā)性

2、鐵過載(長期紅細胞輸注所致的鐵過載)。2．診斷鐵過載的實驗室檢查：(1)肝活檢檢測肝鐵濃度：肝穿刺活檢測定肝鐵濃度是評價機體鐵負荷狀況的金標準。(2)血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)：SF具有簡單易行、相對便宜且可重復(fù)檢測的特點，是診斷鐵過載和監(jiān)測去鐵治療療效的首選方法。(3)MRI測定心臟T2+和肝臟R2值。3．鐵過載的診斷標準：國際上對鐵過載的診斷標準尚未統(tǒng)一。歐美國家多采用SF>1000ug/L，日本標準定為SF≥500ug/L。本共識建議采用歐美標準，在排除活動性炎癥、肝病、腫瘤、溶血和酗酒等因素的影響后，SF>1000ug/

3、L診斷為鐵過載。4．鐵過載的治療原則和方案：(1)靜脈放血術(shù)治療：最適用于原發(fā)性鐵過載患者，也適用于重型地中海貧血患者HSCT術(shù)后血象恢復(fù)，但不宜用于有貧血(Hb

4、者)；每年1次聽力測試和眼科檢查評估；二維超聲心動圖檢查。②藥物治療選擇的基本原則：鐵螯合劑是治療鐵過載的主要方法之一，能選擇性地結(jié)合多余的鐵并促進鐵排泄。降低患者鐵負荷。臨床主要3種鐵螯合劑：去鐵胺(DFO)、去鐵酮(DFP)和地拉羅司(DFX)。③去鐵胺：去鐵胺是三價鐵離子螯合劑，能與三價鐵離子結(jié)合成鐵胺復(fù)合物。其藥物代謝半衰期為20-30min，代謝后主要通過尿液排出。適應(yīng)證：適用于所有鐵過載患者。給藥方法：根據(jù)鐵負荷情況決定使用劑量。具體用法及劑量：將去鐵胺配成l0％的濃度(5ml注射用水溶解500mg去鐵胺)，推薦采用靜脈或輸

5、液泵持續(xù)皮下輸注，晚上睡覺時使用，每次輸注時間8-12h；兒童標準劑量為20-40mg/kg·d(青春期前劑量不應(yīng)超過40mg/kg·d，防止對骨骼生長的影響)，成人劑量為25-60mg/kg·d，每周連續(xù)應(yīng)用5-7d。注意事項和藥物不良反應(yīng)的管理：用藥前后應(yīng)監(jiān)測SF、尿鐵。去鐵治療有效時尿常呈橙紅色?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱、皮疹、過敏等不良反應(yīng)。長期使用偶可致白內(nèi)障和兒童長骨發(fā)育障礙，劑量過大可引起視力和聽覺減退。④地拉羅司分散片：地拉羅司為一種新型的三價鐵螯合劑，口服吸收率高。藥物代謝半衰期8-16h，達峰時間1.5-4h，3d后濃度達穩(wěn)定狀態(tài)

6、，代謝后主要經(jīng)糞便排出。適應(yīng)證：適用于2歲以上的B地中海貧血患兒的慢性鐵過載以及其他輸血依賴性疾病所致的鐵過載患者。給藥方法：建議劑量為20-40mg/kg·d。推薦常規(guī)起始日劑量為20mg／kg。對于每月接受超過14ml／kg濃縮紅細胞(即成人每月超過4u)輸注，并需要達到負鐵平衡的患者可以考慮起始劑量為30mg/kg·d。對于每月接受低于7ml／kg濃縮紅細胞(即成人每月<2U)輸注和需要維持體內(nèi)鐵平衡的患者可以考慮起始劑量為10mg/kg·d.注意事項和藥物不良反應(yīng)的管理：不可溶解于牛奶或碳酸類飲料中。地拉羅司可引起胃腸道反應(yīng)、皮

7、疹，還有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，偶有聽覺減退。地拉羅司還可引起肌酐升高，地拉羅司開始治療后應(yīng)每月監(jiān)測血肌酐，肌酐清除率<40ml／min的患者禁用。⑤去鐵酮：去鐵酮是一種二齒狀突起的口服鐵螯合劑?？诜o藥后于上消化道快速吸收，藥物代謝半衰期為3-4h。空腹服藥24h可達血藥峰濃度，經(jīng)葡萄糖醛酸化代謝失活，最終主要經(jīng)尿液排出。適應(yīng)證：適用于治療不耐受或不愿意接受現(xiàn)有螯合劑(去鐵胺)治療的鐵負荷過多的、6歲以上的地中海貧血患者。給藥方法：標準劑量為75mg/kg·d，分3次口服，每日最大劑量不超過100mg／kg。藥物不良反應(yīng)的管理：去鐵酮常見的

8、不良反應(yīng)是關(guān)節(jié)痛(主要是大關(guān)節(jié))、一過性的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，還有胃腸道反應(yīng)和鋅缺乏。嚴重的不良反應(yīng)是粒細胞減少癥和粒細胞缺乏癥。二、MDs鐵過載的專家共識1．MDS患者體內(nèi)鐵負荷的評估：診斷MDS時應(yīng)同時評