心血管活性藥物在圍手術(shù)期的應(yīng)用課件

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1、心血管活性藥物在圍手術(shù)期的應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院麻醉科卿恩明前言（一）圍手術(shù)期病人血流動(dòng)力學(xué)可發(fā)生劇烈變化，尤其是重癥心血管手術(shù)病人。因此，活性藥物的應(yīng)用是圍手術(shù)期不可缺少的手段。概念心血管活性藥包括：正、負(fù)性肌力藥血管擴(kuò)張藥前言（二）受體學(xué)說(shuō)機(jī)體在正常情況下，通過(guò)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)來(lái)對(duì)自身——組織、器官的血流灌注進(jìn)行控制和調(diào)節(jié)，以滿(mǎn)足不同情況下的需要。重要因素就是受體作用原理。1948年Ahguist發(fā)表受體學(xué)說(shuō)，使機(jī)體調(diào)節(jié)作用原理翻開(kāi)了新的一頁(yè)。受體是存于神經(jīng)末梢突觸膜上，它可和神經(jīng)介質(zhì)結(jié)合產(chǎn)

2、生一系列變化，如ATP生成及Ca2+內(nèi)流。感覺(jué)的基本規(guī)律1）感受性和感覺(jué)閾限（1）絕對(duì)感受性與絕對(duì)閾限（2）差別感受性與差別閾限韋伯定律：ΔR/R=K（3）感覺(jué)閾限在營(yíng)銷(xiāo)中的應(yīng)用（4）閾下感覺(jué)2）感覺(jué)適應(yīng)感覺(jué)的適應(yīng)：刺激物對(duì)感受器持續(xù)作用，使感覺(jué)器官的敏感性發(fā)生變化的現(xiàn)象。3）感覺(jué)對(duì)比：同一感覺(jué)器官在接受不同刺激時(shí)會(huì)產(chǎn)生感覺(jué)的對(duì)比現(xiàn)象。心臟交感神經(jīng)——α、β和多巴胺受體副交感神經(jīng)——M受體（心房肌、房室結(jié)、束分布多）臨床上所用的正性肌力藥，大部分是通過(guò)交感神經(jīng)受體，起作用的——擬交感神經(jīng)類(lèi)正性肌力藥。

3、它們通過(guò)兩種途徑作用于交感神經(jīng)1、刺激交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元，使末梢釋放兒茶酚胺或抑制神經(jīng)末梢對(duì)突觸間隙吸收兒茶酚胺。2、直接作用于交感神經(jīng)受體，完成正性肌力作用。非擬交感神經(jīng)正性肌力藥如洋地黃——抑制Na+/k+ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Na+升高，從而使細(xì)胞內(nèi)Na+和細(xì)胞外Ca2+交換，導(dǎo)致Ca2+內(nèi)流，起到強(qiáng)心作用。對(duì)應(yīng)用心血管活性藥物的建議實(shí)施：直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)意義：藥物應(yīng)用有效性和安全性一正性肌力藥（一）正性肌力藥的種類(lèi)1．?dāng)M交感類(lèi)藥：（1）兒茶酚胺類(lèi)：腎上腺素（Adrenaline)異丙腎上腺素(I

4、soprenaline)去甲腎上腺素(Noradrenaline)多巴胺(Dopamine)多巴酚丁胺(Dobutamine)多培沙明(Dopexamine)（2）非兒茶酚胺類(lèi)麻黃素（Ephedrine)苯腎上腺素(Phenylephrine)間羥胺(Aramine)甲氧胺（Vasoxyl)2．非擬交感類(lèi)藥洋地黃（Digitalis）氨茶堿（Aminophyline）氨力農(nóng)（Amrinone）米力農(nóng)（Milrinone）鈣鹽（CalciumChloride/Gluconate）胰高血糖素（Glucag

5、on）甲狀腺素（T3）（Triiodothyronine）（二）交感神經(jīng)受體的分布與作用受體效應(yīng)部位作用α1突觸后---血管平滑肌血管收縮，阻力增大α2突觸前---興奮---抑制NE釋放（負(fù)反饋）突觸后---血管平滑肌血管收縮β1突觸后---心臟興奮----正性肌力，正性變時(shí)，增加自主性，加快傳導(dǎo)速度β2突觸后---血管平滑肌興奮---血管擴(kuò)張---支氣管平滑肌---支氣管擴(kuò)張---子宮平滑肌---子宮遲緩DA1突觸后---腎和腸系膜血管興奮---血管擴(kuò)張平滑肌，冠狀動(dòng)脈DA2突觸前興奮---抑制NE

6、和ACH釋放注：β1負(fù)責(zé)脂肪分解，β2負(fù)責(zé)糖原分解和產(chǎn)熱，β1β2都能增加腎素分泌（三）正性肌力藥的作用機(jī)制擬交感N類(lèi)磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑洋地黃αβ受體抑制cAMP降解抑制Na+/K+ATP酶cAMP↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑擬交感胺類(lèi)的受體作用藥名受體作用α1(α2）β1β2DA1/DA2去甲腎++++++++±0有β2作用，但表現(xiàn)不出來(lái)腎上腺素++++++++++0作用確實(shí)，有效多巴胺++++++++++++++直接及間接作用，劑量依賴(lài)性多巴酚丁胺+++++0只有間接作用，正力作用大于正時(shí)異丙腎0+++++

7、++0β1β2作用區(qū)分不開(kāi)，正時(shí)作用多培沙明0±+++++抑制交感神經(jīng)末梢對(duì)突觸間隙NE的回收，有間接正性肌力作用甲氧胺++++000只用于治療室上速苯腎上腺素++++±00升壓作用良好間羥胺+++++++0直接及間接作用，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)麻黃素+++++++++0直接及間接作用恢壓敏++++++±0大腦興奮作用（四）正性肌力藥的臨床應(yīng)用1．兒茶酚胺類(lèi)擬交感胺類(lèi)藥（1）多巴胺（Dopamine）泵注0.5~2μg/kg/min，為腎劑量，主要作用于DA1與DA2受體，擴(kuò)張腎、腸系膜血管2~5μg/kg/mi

8、n，為強(qiáng)心劑量，主作用于β受體，心肌收縮力增強(qiáng)＞5μg/kg/min，興奮α受體作用明顯＞7~10μg/kg/min，興奮α受體作用更明顯，血管強(qiáng)烈收縮，并失去DA及β2受體的有益擴(kuò)血管作用靜注1~2mg/次限于緊急情況下提升血壓多巴胺優(yōu)點(diǎn)心動(dòng)過(guò)速和心律失常比腎上腺素及異丙腎少見(jiàn)缺點(diǎn)肺動(dòng)脈壓升高，不適于右心衰（2）多巴酚丁胺（Dobutamine）機(jī)制：β1＞β2受體作用特點(diǎn)：①較強(qiáng)正性肌力作用使心輸出量增加而心率和血壓增加很少②外周阻力和肺血管阻力輕度