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1、脂肪肝：影像表現(xiàn)及診斷陷阱脂肪沉著是斷層掃描肝臟最常見的異常表現(xiàn)。常見表現(xiàn)包括彌漫性脂肪沉著、彌漫性脂肪沉著伴部分正常肝、局灶性脂肪沉著，不典型表現(xiàn)（如：多結(jié)節(jié)樣、血管周圍脂肪沉著）會導(dǎo)致與腫瘤、感染及血管性病變鑒別診斷困難，特別是在肝臟混雜或不均勻脂肪沉著時。為了避免誤診以及正確建議進(jìn)一步檢查，影像醫(yī)生應(yīng)熟悉肝臟脂肪沉著的各種表現(xiàn)，特別是在超聲、CT、MRI上的不同表現(xiàn)。另外，了解其高危因素以及病理生理學(xué)、組織細(xì)胞學(xué)、流行病學(xué)特征有助于避免誤診及制定進(jìn)一步檢查計劃前言 脂肪肝是腹部斷層掃描肝臟常見表現(xiàn)，影像檢查?？勺鞒鲋苯釉\斷，但肝臟脂肪沉著可有類似腫
2、瘤、感染、血管性病變的表現(xiàn)，這常導(dǎo)致誤診、不必要進(jìn)一步檢查及侵入性手段。為了避免類似錯誤，影像醫(yī)生應(yīng)了解肝臟脂肪沉著的各種表現(xiàn)，本文講述了肝臟脂沉著的病理生理學(xué)、組織細(xì)胞學(xué)、流行病學(xué)及影像表現(xiàn)。作者描述了肝臟脂肪沉著超聲、CT、MR的不同表現(xiàn)，同時討論了診斷陷井及怎樣鑒別肝臟脂肪沉著與其它肝臟危害更大的疾病。高危因素及病理生理特點(diǎn) 脂肪肝是指以甘油三脂在肝細(xì)胞胞漿內(nèi)沉積的一大類疾病，最常見的兩種情型是酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝是過量飲酒導(dǎo)致，非酒精性脂肪肝與胰島素抵抗及其代謝綜合征，其它導(dǎo)致肝臟脂肪沉著的原因有病毒性肝炎和大量服用某些藥物
3、。少見的情況還有飲食和營養(yǎng)因素及先天性因素（表）。以上情形均會導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)甘油三脂堆積從而影響肝細(xì)胞脂質(zhì)代謝，特別是影響自由脂肪酸代謝途徑（1-6），肝臟中央（中心靜脈附近）肝細(xì)胞最容易代謝疲勞而較周邊的肝細(xì)胞易于發(fā)生脂肪堆積（1，7），這種情況下，中心靜脈區(qū)域易于發(fā)生肝細(xì)胞脂肪變性。進(jìn)而出現(xiàn)整個肝葉彌漫性相對均勻的脂肪沉著（7在很多情況下，脂肪肝可發(fā)展到脂肪肝肝炎（伴有炎變、細(xì)胞損害、或纖維化伴脂肪變性）然后發(fā)展到肝硬化（7-10）。然而，由于脂肪肝發(fā)展到脂肪肝肝炎不常見，有人提出“兩擊”理論，“第一擊”是肝細(xì)胞內(nèi)甘油三脂堆積，它使肝細(xì)胞易于遭受“第二
4、擊”，但在不發(fā)生“第二擊”時，病情不會進(jìn)行性加重。雖然“第二擊”具體情況還不太明確，但它被認(rèn)為是進(jìn)一步加重的細(xì)胞損害事件，它促進(jìn)炎變和細(xì)胞損害，并推進(jìn)肝臟纖維化及肝硬化的發(fā)生。有資料表明，肝細(xì)胞變性與其它疾病，如：病毒性肝炎并存會促進(jìn)病情進(jìn)展，這就支持“兩擊”理論。 在放射學(xué)文獻(xiàn)中，肝臟脂肪浸潤常用于描述脂肪沉著，盡管常用，但這個述語是一個誤導(dǎo)，因?yàn)橹窘櫟募?xì)胞學(xué)特點(diǎn)是肝細(xì)胞內(nèi)游離的甘油三脂滴聚積，而在其它類型細(xì)胞中少見。肝實(shí)質(zhì)脂肪浸潤并不發(fā)生，而脂肪肝更準(zhǔn)確，因此本文采用了脂肪肝這個述語。 為了分級需要，病理學(xué)家視覺估計肝細(xì)胞內(nèi)包含脂滴的部分，常采用
5、五級分法（0%，1%-5%，6%-33%，34%-66%，≧67%），沒有考慮脂滴的大小。脂肪肝流行病學(xué) 脂肪肝譜通人群的發(fā)病率是15%，在大量飲酒（>60g每天）的人群中發(fā)病率約45%，在高脂血癥（50%）或肥胖（>30kg/m2）人群約75%，而在肥胖且大量飲酒的人群達(dá)95%（4，11-16）。 脂肪肝的影像診斷 肝臟活檢組織學(xué)分析是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)，但脂肪肝亦可由斷層掃描作出診斷。超聲診斷 正常肝臟回聲相當(dāng)或略高于腎皮質(zhì)及脾臟，肝內(nèi)血管清楚顯示，肝臟后緣清晰勾勒（Fig1）。如果肝臟回聲超過腎皮質(zhì)或脾臟，超聲波衰減，肝臟輪廓模糊，肝內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清
6、，便可診斷脂肪肝（17-21）。為了避免假陽性，須滿足上述兩個以上條件，方可作出診斷。CT診斷 平掃，肝臟密度略高于脾臟及血液，肝內(nèi)血管呈相對低密度（Fig2）。如果肝臟ＣＴ值低于40Hu（24-26）或肝臟CT值低于脾臟10Hu（17，22，23）以上，可以診斷脂肪肝。在嚴(yán)重的脂肪肝病例，肝內(nèi)血管相對于肝實(shí)質(zhì)呈高密度（17）。也有人支持其它它標(biāo)準(zhǔn)，Ricci等通過測量肝脾密度比例，認(rèn)為比值小于1為脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（27）。這組試驗(yàn)也通過平掃CT與脂肪校準(zhǔn)的模型來測量肝臟脂肪成份。CT增強(qiáng)掃描診斷脂肪肝則不太可靠，因?yàn)檫@時肝臟與脾臟密度差異與掃描時間及掃
7、描技術(shù)有關(guān)，而且正常值及異常值范圍有重疊（28，29）。增強(qiáng)掃描時若肝臟密度絕對值低于40Hu時，可以診斷脂肪肝，但這個標(biāo)準(zhǔn)限制了敏感性。MR診斷 化學(xué)位移梯度回波成像同像位與反像位圖像最常用于診斷脂肪肝，正常肝實(shí)質(zhì)同相位與反像位信號強(qiáng)度相似(Fig3)。如果反像位肝臟信號較同相位減低（30-33），則可能存在脂肪肝，并且根椐信號減低的程度還可以定量測量肝臟脂肪。 根椐應(yīng)用化學(xué)脂肪飽和序列，觀察肝臟信號強(qiáng)度的丟失，可以診斷肝臟脂肪沉著，但不如化學(xué)位移梯度回波序列診斷脂肪肝敏感。 在同相位梯度回波圖像、T1或T2自旋回波圖像上，信號較正常肝臟高也提示肝臟脂
8、肪沉著，但這種表現(xiàn)既不敏感也不特異（30-32，35，36）除非測量技術(shù)被精確校
