慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)與干預

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1、高危人群發(fā)現(xiàn)與干預2021/9/202概要高危人群發(fā)現(xiàn)高危人群干預高危人群發(fā)現(xiàn)70分，附加80分35歲首診測血壓（20分）*機關企事業(yè)單位職工體檢（20分，附加40分）主動篩查高危人群（附加20分干預人群重點癌癥早診（附加20分）健康指標自助檢測點（30分）具體任務各級醫(yī)療衛(wèi)生機構建立35歲以上人群首診測血壓制度。在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動發(fā)現(xiàn)工作。機關、企事業(yè)單位每年為職工提供體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實施管理。社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構、公共場所建立健康指標自助檢測點?？己酥笜耍?）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構35歲以上首診測血壓率達到90%及以上。此項為核心指標10*。（2）每2年為機關

2、、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%。（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構、公共場所等設立健康指標自助檢測點，1年內(nèi)建立至少10個，且逐年遞增。（4）實施社區(qū)主動篩查高危人群。指標依據(jù)設置依據(jù)：開展高危人群的發(fā)現(xiàn)與干預是慢性病關口前移的重要內(nèi)容，通過對高危人群的篩查發(fā)現(xiàn)與干預，降低個體慢性病危險水平，預防和延緩慢性病的發(fā)生。慢性病高危人群為具有以下特征之一者：（1）血壓水平為130-139/85-89mmHg；（2）現(xiàn)在吸煙者；（3）空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；（4）血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；（5）男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。高危

3、個體發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)造方便發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群的條件和政策環(huán)境，宣傳高危人群早期發(fā)現(xiàn)的重要性和方法，鼓勵在家庭、社區(qū)、單位、公共場所提供便利條件，發(fā)現(xiàn)高風險人群。醫(yī)療衛(wèi)生機構可通過日常診療、健康檔案建立、單位職工和社區(qū)居民的定期體檢、從業(yè)人員體檢、大型人群研究項目等途徑發(fā)現(xiàn)高危人群。健康指標自助檢測點設置的目的是引導居民關注自己的體重、腰圍、血壓與血糖，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群與患者。指標計算公式（1）首診測血壓率=首診測量血壓人數(shù)/首診總人數(shù)×100%。首診測血壓指全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓作為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。本年度第

4、一次到該醫(yī)療機構來就診即為首診。（2）單位覆蓋率=為職工提供體檢的單位數(shù)/轄區(qū)內(nèi)機關、企事業(yè)單位總數(shù)×100%。企業(yè)單位指大中型企業(yè)。注：企業(yè)以當?shù)毓ど滩块T登記造冊為準。（3）社區(qū)主動篩查覆蓋率=開展主動篩查的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)內(nèi)社區(qū)總數(shù)×100%。注：社區(qū)指的是社區(qū)居委會或村委會。評分標準（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構35歲以上首診測血壓率達到90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分，60%以下不得分。（2）每2年為機關、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%及以上得20分，40%-49%得15分，30%-39%得10分，30%以下不得分。覆蓋率達到80%及以上的附加

5、20分，發(fā)現(xiàn)高危人群且實施管理的附加20分（建立檔案且有隨訪管理記錄）。（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構、公共場所等設立健康指標自助檢測點，1年內(nèi)建立至少10個，且逐年遞增得30分。自助點可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等測量。每個自助檢測點2分，提供全部5種自助檢測服務得1分。（4）實施社區(qū)主動篩查高危人群附加20分。社區(qū)主動篩查覆蓋率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分?？荚u方式（1）隨機抽查綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各一家，分別查外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、內(nèi)科或全科診室最近三個月的門診日志，查35歲以上初診患者

6、，要求所有的初診患者都測量血壓并記錄在門診日志中，計算首診測血壓率。（2）提供轄區(qū)機關、企事業(yè)全部名單，并且提供為單位職工提供體檢的機關與企事業(yè)單位的名單與佐證資料，要求附上開展職工體檢的相關文件、職工體檢結果的統(tǒng)計表冊或支付憑證等相關的佐證材料，計算為職工提供體檢的單位覆蓋率。（3）根據(jù)示范區(qū)提供的自助檢測點名單及佐證資料如照片，隨機抽查3個現(xiàn)場核實檢測點的設立和檢測器材配備情況，要求必須有體重稱、身高計、自動測血壓儀、腰圍尺、自助檢測血糖儀、BMI轉盤，要求自助檢測點必須是單獨設置，現(xiàn)場有可以取閱的宣傳資料。（4）社區(qū)主動篩查高危人群工作情況。社區(qū)是指居委會或村委會。要求檔案資料中提供所有

7、社區(qū)的名單，開展主動篩查高危人群的社區(qū)的名單，現(xiàn)場隨機抽查基層醫(yī)療機構，查閱檔案資料證實開展高危人群篩查的資料，所篩查發(fā)現(xiàn)的高危人群提供健康指導的記錄，要求有高危人群健康檔案與隨訪干預記錄，隨訪干預要求每半年一次。開展高危人群生活方式干預工作。為慢性病高危人群建立健康檔案。強化對慢性病高危人群標準的宣傳。慢性病高危人群干預考核指標（1）與基線調查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%。（2）人群體