在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃給付實(shí)施細(xì)則

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1、附件1：《在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃》給付實(shí)施細(xì)則（2011年版）自2010年5月1日起，北京市醫(yī)改新政開始實(shí)施，住院費(fèi)用最高報(bào)銷限額從17萬(wàn)元提高到30萬(wàn)元；新增報(bào)銷藥品418種；新增血友病、肝移植后服抗排異藥、再生障礙性貧血等三種特病門診報(bào)銷；擴(kuò)大診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍，將120種診療項(xiàng)目納入到可報(bào)銷范圍之列；提高人工器官報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等多項(xiàng)保障。根據(jù)本市醫(yī)保新政的變化，特制定《<在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃>給付實(shí)施細(xì)則（2011年版）》。一、申報(bào)給付資料提供（一）醫(yī)保取消醫(yī)療藍(lán)本后，申報(bào)資料需提供醫(yī)院住院費(fèi)用清單和住院收費(fèi)專用收據(jù)（以上都需加蓋收費(fèi)專用章）、特

2、殊病報(bào)銷門診費(fèi)用需提供北京市門診收費(fèi)專用收據(jù)（帶有財(cái)政監(jiān)制章和門診特殊病字樣與上傳信息條形碼，加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章）；（二）本人醫(yī)療保障卡正面；（三）住院診斷證明；（四）特殊病需提供特殊病種審批單（蓋三章有效）和相關(guān)資料；以上申報(bào)資料需提供A4紙復(fù)印件。5代辦處要對(duì)所屬基層申報(bào)的賠付資料原件及復(fù)印件進(jìn)行嚴(yán)格初審，所提供的給付資料要真實(shí)、準(zhǔn)確、清楚，無(wú)涂改。審核無(wú)誤后，帶原件和復(fù)印件交辦事處醫(yī)保部進(jìn)行復(fù)核，審核無(wú)誤后，留下復(fù)印件退回原件。二、給付標(biāo)準(zhǔn)（一）在職住院以住院清單自付一為給付金核算基數(shù)在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃給付核算基數(shù)是經(jīng)醫(yī)保核定后以醫(yī)院出示的住

3、院費(fèi)用清單為計(jì)算依據(jù)，即以住院費(fèi)用自付一扣除起付線后，按住院不同次數(shù)的報(bào)銷比例進(jìn)行核算。（二）起付線扣除和給付金比例核算1．普通住院：在保障責(zé)任期內(nèi)，首次住院扣除1300元起付線后按60%比例核算給付金，第二次及以上住院扣除650元起付線后按50%比例核算給付金。90天為一個(gè)結(jié)算周期，超過(guò)90天視為第二次住院。2．對(duì)跨越兩個(gè)自然年度在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用，按上年報(bào)銷住院次序扣除一個(gè)起付線（即如果是首次住院應(yīng)扣除1300元、第二次及以上住院按650元扣除），凡涉及2010年住院天數(shù)的費(fèi)用按相應(yīng)比例核算，涉及2011年住院天數(shù)的費(fèi)用按60%比例核算，再次住

4、院則按新的一年首次扣除起付線，比例按60%核算。3．對(duì)住院期間因病情需要在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診的，并能提供醫(yī)保正規(guī)格式的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》按一次起付線扣除，對(duì)《轉(zhuǎn)診單》時(shí)間超過(guò)24小時(shí)轉(zhuǎn)診，分別按兩次住院起付線扣除，按相應(yīng)比例核算。對(duì)已支付過(guò)賠付金，事后又補(bǔ)報(bào)住院轉(zhuǎn)診單不予重新核定給付金。4．5對(duì)精神病類只對(duì)患精神分裂癥（其他精神病類住院一律按普通住院起付線扣除）享有首次起付線按650元扣除、第二次及以上住院按325元扣除，分別為60%，50%比例核算給付金。每180天為一結(jié)算期（住院次數(shù)不累加計(jì)算）。5．患有惡性腫瘤放化療，腎透析、血友病、再生障礙性貧血、

5、腎移植后和肝移植后服抗排異藥等六種特殊病，符合特殊病規(guī)定范圍的住院及特病門診費(fèi)用，并提供《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病申報(bào)審批單》，在審批期限內(nèi)到指定醫(yī)院，在保障責(zé)任期內(nèi)，首次住院需扣除1300元起付線，再次住院不另扣起付線，比例依次按60%、50%核算；特病門診首次報(bào)銷需另扣1300元起付線，以后不再扣起付線，按50%比例核算給付金。6．急診搶救留觀7日內(nèi)的費(fèi)用，并經(jīng)醫(yī)保核定出具的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表》結(jié)合本次（同一醫(yī)院）住院費(fèi)用清單，按一次起付線扣除，依次按60%、50％比例核算給付金。7．基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各單病種住院費(fèi)用仍要扣除起付線。8．享受

6、本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的在職參保人員，能提供最低生活保障有效期證明的，首次住院起付線按650元扣除，第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50%比例核算給付金。9．隨著本市公務(wù)員醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，各區(qū)對(duì)公務(wù)員住院起付線都采取不同程度的財(cái)政補(bǔ)助，按照“在職職工住院互助醫(yī)療保障計(jì)劃”條款規(guī)定：凡參保人都要按照在職住院賠付規(guī)定統(tǒng)一扣除起付線即首次住院起付線扣除1300元，第二次及以上住院起付線按650元扣除，依次按60%、50%比例核算給付金。（三）給付金核算公式（自付一－起付線標(biāo)準(zhǔn)）÷住院總天數(shù)×有效責(zé)任天數(shù)×報(bào)銷比例=實(shí)際報(bào)銷金額注：有效責(zé)任天數(shù)：

7、指住院天數(shù)完全包含在互助保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)間內(nèi)的天數(shù)。5三、最高封頂線限額在一個(gè)保障責(zé)任期內(nèi)，本計(jì)劃對(duì)住院清單自付一費(fèi)用最高封頂線限額的核算。在職住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃最高報(bào)銷基數(shù)取決于30萬(wàn)元自付一部分，當(dāng)醫(yī)保統(tǒng)籌支付10萬(wàn)元、大額互助資金支付20萬(wàn)元時(shí)，住院清單自付一最高封頂線限額為39605元。四、代辦處應(yīng)做好以下幾項(xiàng)工作(一)認(rèn)真履行代辦處管理職能，對(duì)給付原件初審工作嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真負(fù)責(zé)。(二)建立職工住院報(bào)案登記簿，掌握和了解基層職工的住院情況，與報(bào)案登記簿核對(duì)是否有重復(fù)報(bào)銷和不實(shí)情況。(三)保證撥付賠付款的準(zhǔn)確性，撥下去的賠付款要履行登記手續(xù)，建立監(jiān)督檢查制

8、度。(四)上報(bào)信息輸入要準(zhǔn)確，能夠正確運(yùn)用和掌握賠付