趙飛-兒科心肺查體的特點(diǎn)

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1、兒科心肺查體的特點(diǎn)趙飛肺部查體小兒呼吸特點(diǎn)1.肺活量相對(duì)小，50~70ml/kg。2.呼吸儲(chǔ)備量小，最大代償量不超過(guò)正常的2.5倍，成人可達(dá)10倍。3.潮氣量小，6~10ml/kg,但需氧量大，故呼吸淺快。4.氣道管徑細(xì)小，阻力大。5.胸廓活動(dòng)范圍小，呼吸肌發(fā)育不全。6.神經(jīng)調(diào)節(jié)不完善。因此易導(dǎo)致呼吸困難呼吸困難(dyspnea)是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀。主觀感覺(jué):空氣不足客觀表現(xiàn)：呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難1.吸氣性呼吸困難：由喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫或異物等引起狹窄或梗阻所致。特點(diǎn)是吸氣顯著困難，高

2、度狹窄時(shí)呈“三凹征”。2.呼氣性呼吸困難：由肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣狹窄所致。特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力、緩慢而延長(zhǎng)，常伴哮鳴音如哮喘。3.混合型呼吸困難：由廣泛肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能而產(chǎn)生。特點(diǎn)是吸氣、呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率增加，如重癥肺炎。望診(inspection)：是小兒呼吸系統(tǒng)疾病最重要的檢查，包括呼吸頻率、節(jié)律、呼吸是否費(fèi)力、發(fā)紺、胸廓是否對(duì)稱、吸氣時(shí)胸廓凹陷等，結(jié)合面部神態(tài)和面色，常能對(duì)病情輕重做出初步判斷。1.呼吸頻率（RR）：生理情況下，年齡越小，頻率越快，新生兒40~44次/分，嬰幼兒20~30次/分。WHO對(duì)＜5歲兒童呼吸增快（Tachypnoea)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：

3、＜2個(gè)月，RR＞60次/分；2個(gè)月~12個(gè)月，RR＞50次/分；＞12個(gè)月，RR＞40次/分。但應(yīng)排除發(fā)熱或哭吵等因素的影響。呼吸增快常見(jiàn)于呼吸道感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也見(jiàn)于心臟、血液系統(tǒng)等疾病。呼吸頻率減慢，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高等，往往是危險(xiǎn)的征象。有統(tǒng)計(jì)：對(duì)于兒童社區(qū)獲得性肺炎，所有臨床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性（74%）和特異性（67%）；對(duì)1歲以下肺炎患兒還有助于提示肺炎的嚴(yán)重度；但對(duì)于3歲以上的小兒，呼吸增快提示肺炎并不十分敏感。2.呼吸節(jié)律(respiratoryrhythm)（1）呼吸暫停：分三種類型中樞型：呼吸暫停胸廓運(yùn)動(dòng)和上呼吸道氣體流動(dòng)均消失；阻

4、塞型：有胸廓運(yùn)動(dòng)，但無(wú)氣體流動(dòng)；混合型：兼而有之。呼吸暫停的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)隨年齡不同而不同，超過(guò)同年齡小兒平均呼吸間隔時(shí)間三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差可視為呼吸暫停。早產(chǎn)兒呼吸暫停很常見(jiàn)，指呼吸停止20秒以上，或不足20秒，但伴有紫紺、蒼白、心動(dòng)過(guò)緩，低張力等，亦診斷為病理的呼吸暫停。早產(chǎn)兒呼吸暫停可以是某些嚴(yán)重疾病的伴隨癥狀如敗血癥等，但大多與呼吸中樞不成熟有關(guān)。（2）周期性呼吸：呼吸的深度和次數(shù)呈不規(guī)則的周期性改變，潮式呼吸可能與腦缺血有關(guān)；間歇呼吸（Biots），呼吸間歇延長(zhǎng)，呼吸次數(shù)明顯減少，10次/分以下，常是中樞神經(jīng)嚴(yán)重受損的表現(xiàn)。（3）呼吸過(guò)速：可達(dá)每分鐘100次以上，嬰幼兒多見(jiàn)，多為呼吸中樞直接或

5、間接受刺激所致。代謝性酸中毒所見(jiàn)為深長(zhǎng)呼吸（Kussmaul）。3.紫紺（cyanosis)末梢性紫紺：發(fā)生于血流較慢，動(dòng)、靜脈氧差較大的部位（如肢端）中心性紫紺：發(fā)生于血流較快，動(dòng)、靜脈氧差較小的部位（如舌、粘膜）中心性紫紺出現(xiàn)晚，但更有意義。毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白的量達(dá)40~60g/L時(shí)可出現(xiàn)紫紺，所以嚴(yán)重貧血者即使血氧飽和度明顯下降，也不一定有紫紺。4.吸氣性胸廓凹陷嬰幼兒上氣道梗阻或肺實(shí)變時(shí)，胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷，稱為“三凹征”。5.吸氣喘鳴上氣道狹窄或梗阻的表現(xiàn)。6.呼氣呻吟是小嬰兒下氣道梗阻和肺擴(kuò)張不良的表現(xiàn)，特別多見(jiàn)于新生兒呼吸窘迫綜合征。7.新生兒及小嬰兒出

6、現(xiàn)鼻扇、口吐泡沫：往往是呼吸困難表現(xiàn)。8.氣管是否居中等。觸診(palpation)嬰幼兒往往無(wú)法合作，觸診困難，有時(shí)可于其哭吵換氣時(shí)進(jìn)行一些必要的觸診檢查；年長(zhǎng)兒童肺部觸診同成人。1.呼吸運(yùn)動(dòng)：兩手平放患兒胸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱部位，囑患兒深呼吸，觀察兩手活動(dòng)是否對(duì)稱。一側(cè)減弱，一側(cè)正?；蛟鰪?qiáng)，見(jiàn)于胸腔積液、肺不張、大葉性肺炎、氣胸等；雙側(cè)減弱，見(jiàn)于肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎等2.觸覺(jué)語(yǔ)顫雙手平放胸壁對(duì)稱部位，讓患兒拉長(zhǎng)音發(fā)“一”音，辨別語(yǔ)顫的強(qiáng)弱減弱或消失見(jiàn)于：肺泡內(nèi)含氣過(guò)多如肺氣腫；支氣管阻塞；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚黏連等。增強(qiáng)見(jiàn)于：肺泡內(nèi)浸潤(rùn)性炎癥如大葉性肺炎實(shí)變期；肺組織有大空腔接近胸壁

7、時(shí)。3.胸膜摩擦感胸膜炎時(shí)，胸部觸診呈皮革相互摩擦的感覺(jué)。此時(shí)聽診可有胸膜摩擦音。叩診(percussion)嬰幼兒胸壁薄，肋間隙相對(duì)窄，叩診用力要適當(dāng)，查體多不配合，可于患兒熟睡時(shí)檢查。anteriorchestposteriorchest正常肺部叩診:清音異常叩診音包括：濁音或?qū)嵰簦喝绶窝?、胸腔積液；鼓音：如氣胸；過(guò)清音：如肺氣腫。聽診(auscultation)聽診在兒科肺部查體中占有重要的位置。正常呼吸音：支氣管