中國腫瘤防治聯(lián)盟會員登記表

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1、中國腫瘤防治聯(lián)盟會員登記表個人相片省/市/地姓名性別出生年月籍貫民族黨派技術(shù)職稱專業(yè)工作單位科室單位地址傳真單位電話單位郵編E-mail手機微信號學(xué)會或?qū)W組任職（包括省科協(xié)、自然科學(xué)專門學(xué)會、?？茖W(xué)會、地方學(xué)會）：學(xué)會名稱擔(dān)（兼）任的職務(wù)年月主要學(xué)歷（包括在國外院校、研究機構(gòu)的學(xué)歷）：起止年月院校名稱學(xué)位主要工作經(jīng)歷（指在省內(nèi)外從事醫(yī)療、科研、教育、管理等）：起止年月工作單位職務(wù)和技術(shù)職稱科研成果及獲獎情況（包括國家級、部級、省級、市級）：近五年內(nèi)發(fā)表的主要著作及論文：論文題目獲獎日期等級掌握何種外語、熟練程度哪一屆政協(xié)委員、人大代表是否是研究生（碩士或博士）導(dǎo)師是否有醫(yī)療事故、受到行政

2、處罰或觸犯國家刑律受到處罰一、聯(lián)盟非直屬專業(yè)委員會請在選擇加入的專業(yè)委員會前方空格處打“√”（僅選一項）：□中國腫瘤防治聯(lián)盟腦瘤專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟鼻咽癌專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟口腔腫瘤專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟甲狀腺癌專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟食管癌專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟乳腺癌專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟結(jié)直腸癌專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟肺癌專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟膽胰腫瘤專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟肝癌專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟胃癌專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟婦科腫瘤專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟泌尿系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟血液系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員

3、會□中國腫瘤防治聯(lián)盟淋巴瘤專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟骨腫瘤專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟皮膚及軟組織腫瘤專業(yè)委員會審查意見省專業(yè)委員會意見：蓋章年月日省聯(lián)盟意見：蓋章年月日審查意見中國腫瘤防治聯(lián)盟意見：蓋章年月日二、聯(lián)盟直屬專業(yè)委員會請在選擇加入的專業(yè)委員會前方空格處打“√”（僅選一項）：□中國腫瘤防治聯(lián)盟腫瘤代謝與營養(yǎng)專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟腫瘤護理專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟支持治療專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟重癥專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟行政管理專業(yè)委員會□中國腫瘤防治聯(lián)盟醫(yī)療信息專業(yè)委員會審查意見專業(yè)委員會意見：蓋章年月日審查意見中國腫瘤

4、防治聯(lián)盟意見：蓋章年月日注：1.請上傳個人相片；2.電子版發(fā)送到聯(lián)盟秘書處郵箱：ucommsc@163.com，命名為“省份+專委會+姓名”。