copd診斷與治療2004新指南

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1、ＣＯＰＤ診斷和治療２００４新指南????在本屆ＡＴＳ年會(huì)上，ＡＴＳ與歐洲呼吸病學(xué)會(huì)(ＥＲＳ)共同制定的ＣＯＰＤ診斷治療新指南正式公布。ＡＴＳ和ＥＲＳ專家認(rèn)為，２００１年發(fā)表的全球ＣＯＰＤ創(chuàng)議ＧＯＬＤ在ＣＯＰＤ的診治方面做出了巨大貢獻(xiàn)，但還存在許多問題，需要修改和補(bǔ)充。新指南包括氧療、肺康復(fù)治療、外科手術(shù)與ＣＯＰＤ、睡眠、空中旅行和終末期處理，另外還強(qiáng)調(diào)了戒煙對(duì)控制ＣＯＰＤ的益處等。????定義、診斷和分期????定義ＣＯＰＤ是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。由于有害顆粒或氣體（主要是吸煙）的影響，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常

2、呈進(jìn)行性加重。ＣＯＰＤ不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應(yīng)。????慢性支氣管炎的臨床定義為慢性咳嗽咳痰，每年持續(xù)３個(gè)月、連續(xù)２年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。????肺氣腫病理定義為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔永久性擴(kuò)張，伴有肺泡壁破壞而沒有明顯纖維化。????哮喘的發(fā)病機(jī)制和治療反應(yīng)與ＣＯＰＤ不同，因此被認(rèn)為是不同的臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這些患者和ＣＯＰＤ很難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療。????在普通人群中，哮喘和ＣＯＰＤ的發(fā)病率較高，因此部分人群同時(shí)合并存在兩種疾病。其特點(diǎn)為明顯的氣流受限，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)很好，但是１秒鐘用力呼

3、氣容積（ＦＥＶ１）不能達(dá)到正常，并且進(jìn)行性加重。????不完全可逆的氣流受限還可見于支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化、結(jié)核所致的肺纖維化，應(yīng)該進(jìn)行鑒別診斷。有呼吸系統(tǒng)疾病家族史、發(fā)病年齡較輕（４０～５０歲）的患者應(yīng)該檢查α１抗胰蛋白酶。????診斷具有以下特點(diǎn)的患者應(yīng)該考慮ＣＯＰＤ診斷：咳嗽、咯痰、呼吸困難以及有ＣＯＰＤ危險(xiǎn)因素的接觸史。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后ＦＥＶ１／ＦＶＣ用力肺活量＜０．７可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受限。根據(jù)ＦＥＶ１占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí)。????嚴(yán)重程度分期與ＧＯＬＤ觀點(diǎn)略有不同，新指南認(rèn)為，ＦＥＶ１并不能完全反映ＣＯＰＤ復(fù)雜的臨床后

4、果，但肺功能分級(jí)對(duì)于預(yù)測(cè)健康狀態(tài)和病死率仍然很有用。新指南強(qiáng)調(diào)了體質(zhì)指數(shù)ＢＭＩ和呼吸困難分級(jí)對(duì)于預(yù)后的作用，推薦所有患者均應(yīng)評(píng)價(jià)這兩項(xiàng)指標(biāo)。ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２的患者病死率增高。????功能性呼吸困難分級(jí)????可采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表來評(píng)價(jià)。０：無明顯呼吸困難（劇烈活動(dòng)除外）；１：快走或上緩坡時(shí)有氣短；２：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸；３：在平地上步行１００米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；４：明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)換衣服時(shí)氣短。????臨床評(píng)估與輔助檢查????臨床評(píng)估癥狀包括慢性咳嗽、咯痰、氣短。既往

5、史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意：童年時(shí)期有無哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染以及其他呼吸道疾?。ㄈ缃Y(jié)核），吸煙史（以包年計(jì)算）以及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史，ＣＯＰＤ和呼吸系統(tǒng)疾病家族史，有相同危險(xiǎn)因素（吸煙）的其他疾病如心臟病、外周血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。生命體征檢查包括呼吸頻率、體重和身高，并計(jì)算ＢＭＩ。????輔助檢查所有懷疑為ＣＯＰＤ的患者都應(yīng)該完善以下檢查：肺通氣功能檢測(cè)可以明確診斷，還能評(píng)價(jià)病情輕重；可逆試驗(yàn)不僅能除外哮喘，還可了解患者的最佳肺功能以及評(píng)價(jià)預(yù)后；Ｘ線胸片則有助于除外其他疾病（肺炎、腫瘤、心衰、胸腔積液和氣胸）以及發(fā)現(xiàn)肺大泡。????部分患者應(yīng)完成下列檢查：α１抗胰

6、蛋白酶水平，靜態(tài)肺容積如肺總量、殘氣量、功能殘氣量和殘總比，一氧化碳彌散量，血?dú)夥治?，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，呼吸肌功能，肺循環(huán)壓力和右心室功能，胸部ＣＴ，多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測(cè)等。????ＣＯＰＤ穩(wěn)定期治療????戒煙戒煙對(duì)于減少許多繼發(fā)性并發(fā)癥如ＣＯＰＤ有很大益處。被廣泛認(rèn)可的戒煙指南由美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部于２０００年公布，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南。????藥物治療現(xiàn)有藥物治療可以減少或者消除患者癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度以及改善健康狀態(tài)，但目前沒有藥物能夠改變肺功能下降的速度。????吸入和口服治療兩種手段中，吸入治療為首選，吸入治療的藥物劑量更小，可以有與口服治

7、療相同或者更大的效果，并且副作用更小。必須教育患者正確使用各種吸入器，相當(dāng)數(shù)量的患者使用定量霧化吸入器ＭＤＩ時(shí)不能有效地配合呼吸，可以使用干粉吸入器ＤＰＩ或者儲(chǔ)霧器，后者在吸入皮質(zhì)激素時(shí)很有用，可以減少藥物在口咽部沉積等局部副作用。向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅(jiān)持治療。肺通氣功能檢查雖然對(duì)于明確診斷很必要，但是可逆試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)于預(yù)測(cè)其臨床預(yù)后并沒有作用。研究證實(shí)，可逆試驗(yàn)陰性患者接受治療也有益。????支氣管擴(kuò)張劑臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑有三類：β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴(kuò)張劑最重要的作用是松