綜述：頭暈(眩暈)的病因診斷

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1、綜述：頭暈（眩暈）的病因診斷臨床誤診誤診?2015-04-23?發(fā)表評論(11人參與)?分享頭暈（眩暈）是門急診患者最常見的主訴。歐洲的一項研究報道，普通人群中有約30%的人有過中重度的頭暈癥狀，其中25%為眩暈。我國的研究報道，10歲以上人群眩暈癥的總體患病率為4.1%，頭暈（眩暈）是65歲以上人群就診的主要原因。頭暈（眩暈）癥狀具有主觀性和非特異性的特點，患者主觀感覺表達不一，醫(yī)生很難獲得客觀、有價值的信息。其病因可能涉及耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普通內(nèi)科、骨科等多學(xué)科?；诜茄C證據(jù)的傳統(tǒng)觀念認為

2、，頭暈（眩暈）的主要病因為頸椎病、腦供血不足，國外大量關(guān)于頭暈（眩暈）病因的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)上述兩種疾病并不是頭暈（眩暈）的主要病因。造成這種情況的原因為：大部分臨床醫(yī)生不了解與頭暈（眩暈）相關(guān)的前庭解剖學(xué)及前庭病理生理學(xué)知識，不了解國外大量的關(guān)于頭暈（眩暈）病因?qū)W的循證證據(jù)，對于主訴為頭暈（眩暈）的患者，缺乏詳細的病史詢問和查體，特別是關(guān)于前庭功能的相關(guān)檢查，而是基于傳統(tǒng)的病因?qū)W觀念，進行頸椎影像學(xué)、頭顱影像學(xué)及經(jīng)顱多普勒等血管結(jié)構(gòu)學(xué)檢查，并錯誤地將醫(yī)技檢查結(jié)果與頭暈（眩暈）的病因相關(guān)聯(lián)。本文從循證醫(yī)學(xué)的角

3、度就頭暈（眩暈）的病因診斷進行綜述。?一、頭暈（眩暈）的概念?1972年，Drachman和Hart將頭暈（眩暈）定義為非特異性的一組癥狀。依據(jù)癥狀性質(zhì)和可能的病因?qū)W線索分為以下4種：①眩暈（vertigo）：患者睜眼感到天旋地轉(zhuǎn)，閉目舒服’常伴惡心及嘔吐，是三維空間的視空間障礙，常見于外周前庭疾病，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病。②失衡（imbalance/disequiliblium/unsteadiness）：患者感到走路不穩(wěn)，感覺有“踩棉花感”，常于站立和行走時出現(xiàn)，是平衡障礙，多由神經(jīng)

4、系統(tǒng)疾病引起，常見于深感覺障礙、周圍神經(jīng)疾病、共濟失調(diào)、視覺障礙、神經(jīng)變性性疾病、雙側(cè)前庭病變等。③暈厥前（presyncope/nearfaint）：患者感到眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)、要摔倒的感覺，可伴有出冷汗、心悸，多由心血管疾病引起，常見于低血壓、嚴重心律失常、低血糖、貧血等。④非特異性頭重腳輕（light-headness/woozy/giddy）：患者主訴為頭昏或頭沉，常見于精神因素、急性前庭疾病恢復(fù)期、內(nèi)科疾病或藥物相關(guān)。具有上述癥狀的患者都可以頭暈（眩暈）為主訴，卻可能具有不同的病因。頭暈（眩暈）是一

5、種臨床綜合征而非某一種疾病，1972年的概念分類將頭暈（眩暈）按照主訴癥狀的性質(zhì)分為4個層次，避免了主訴的主觀性和非特異性，提供了病因?qū)W線索，歷經(jīng)40余年，經(jīng)過臨床實踐檢驗，被主流學(xué)術(shù)界認可。?2009年Barany協(xié)會提出了首個前庭癥狀國際分類共識，該分類把前庭癥狀分為頭暈、眩暈、前庭視覺癥狀和姿勢性癥狀4類。此分類屬于單純的前庭癥狀分類，非前庭疾病專業(yè)的醫(yī)生很難鑒別上述癥狀，且此分類并不具有病因?qū)W線索，鑒于其專業(yè)的局限性和臨床的不易操作性，此分類并未得到非前庭疾病專業(yè)醫(yī)生的認可和推廣。對于主訴為頭暈（眩暈

6、）的患者，在詢問病史的過程中，首先對患者進行上述癥狀界定，從而獲得病因?qū)W的線索，是明確診斷的前提。?二、頭暈（眩暈）的病因?國外學(xué)者進行了很多關(guān)于頭暈（眩暈）病因的流行病學(xué)研究。1989年125例急診頭暈（眩暈）患者的病因診斷分析研究顯示，以頭暈（眩暈）為主訴就診的急診患者前3位的病因分別是前庭周圍疾病、心血管病變和不明原因，分別占43%、21%、10%。2001年200例神經(jīng)內(nèi)科頭暈門診患者的病因診斷分析研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者前3位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、精神因素或心源性因素、偏頭痛，分別

7、占61%、40%、14%。2005年Brandt教授對神經(jīng)科門診5353例頭暈患者的病因進行診斷分析，位于前4位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、驚恐發(fā)作、前庭中樞性眩暈及偏頭痛。我國學(xué)者戚曉昆教授對367例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈（眩暈）患者的病因進行分析，位于前3位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、后循環(huán)缺血及偏頭痛，分別占59.7%、17.7%、8.4%。以上研究提示良性陣發(fā)性位置性眩暈是頭暈（眩暈）患者的主要病因，但患者就診于不同的科室，病因?qū)W研究的結(jié)果仍存在差異。?為此國外學(xué)者對就診不同單位的患者進行了研究

8、。加拿大多倫多大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科-耳鼻咽喉科聯(lián)合頭暈（眩暈）門診對812例頭暈（眩暈）患者進行研究，周圍性病因、中樞性病因、精神因素、多病因、不明原因分別占64.7%、8.2%、9.0%、4.9%、13.3%，其中周圍性病因中良性陣發(fā)性位置性眩暈約占42%，中樞性病因中血管因素僅占3%。Kroanke等對Med-line數(shù)據(jù)庫有關(guān)頭暈（眩暈）患者的病因分析的文獻（12篇）進行系統(tǒng)評估，其中包括全科門診、專