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1、顯微外科基本理論與操作上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義血管壁的解剖結(jié)構(gòu)1.內(nèi)膜層—內(nèi)皮細胞、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈力層 2.平滑肌（動脈為主） 3.外膜（營養(yǎng)血管、神經(jīng)末梢）微血管的機能解剖內(nèi)膜層：內(nèi)皮細胞層： 組成：單層內(nèi)皮細胞 特點： 1.此層最薄 2.覆蓋血管壁內(nèi)層，縱向排列，與血流平行 3.細胞間隙小，受刺激后─間隙增大─膠原暴露 4.靜脈內(nèi)皮細胞表面有絨毛─有利于氧氣吸收內(nèi)皮細胞機能：內(nèi)皮細胞表面呈強大負電荷，與血液負電荷相同，二者相互排斥內(nèi)皮細胞受損—帶正電荷的膠原暴露—與血小板的負電荷相吸附—血栓微血管的機能解剖內(nèi)皮
2、細胞機能：正常內(nèi)皮細胞含有前列環(huán)素（PGI2）合成酶，花生四烯酸──PGI2──擴張血管，抑制血小板凝集微血管的機能解剖微血管的機能解剖內(nèi)皮細胞機能：內(nèi)皮細胞合成、釋放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集微血管的機能解剖內(nèi)皮細胞機能：內(nèi)皮細胞儲存抗凝血酶第Ⅳ因子（體內(nèi)主要抗凝因子）微血管的機能解剖內(nèi)皮細胞機能：內(nèi)皮細胞能攝取分解血管收縮物質(zhì)5—羥色胺、兒茶酚胺等微血管的機能解剖內(nèi)皮細胞機能：內(nèi)皮細胞含血管舒張因子血管壁的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)皮下層緊貼內(nèi)皮細胞層，纖維蛋白具 有強大正電荷—強的血栓形成作用血管壁的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)彈力
3、層：位置：在內(nèi)層與中層之間 組成：薄層彈力纖維形成的膜 特點：環(huán)形，膜上有小孔 作用：維持血管彈性血管壁的解剖結(jié)構(gòu)中膜層：組成：由20—40層平滑肌纖維組成 特點：其收縮與松弛受神經(jīng)與體液的調(diào)節(jié) 作用：調(diào)節(jié)血管口徑的大小血管壁的解剖結(jié)構(gòu)外膜層：組成：結(jié)締組織，含有營養(yǎng)血管與豐富的神經(jīng)纖維，以供應(yīng)肌層為主主要功能：維持血管彈性。重要原則內(nèi)皮細胞的損傷減少到最小程度，保證其抗凝功能 避免過多的剝離血管外膜顯微鏡下操作的特點景深小，易出現(xiàn)模糊動作范圍小，不斷調(diào)整位置除學者需一定時間的手與眼肌訓練鏡下操作訓練肘、腕與手的位置手
4、的訓練：器械握持與操作操作訓練：血管游離、斷端處理、縫合眼肌的調(diào)節(jié)與訓練顯微鏡的一般特點光亮度好，視野大景深好，清晰度強操作距離適中，易于調(diào)節(jié)放大6-25倍（8-10倍比較常用）操作距離：20-30cm顯微外科器械血管夾血管靠攏器顯微鑷子顯微剪刀顯微持針器血管擴張器平針頭顯微外科器械要求體積小、纖細、輕巧結(jié)構(gòu)簡單使用方便易于清洗去磁縫針與縫線血管口徑不同，縫線不同3mm以上用7-0縫線1-3mm用9-0縫線1mm左右血管用11-0縫線顯微外科縫合技術(shù)一般原則解剖要清楚：血管游離長度適中，分支結(jié)扎血管應(yīng)在正常部位吻合選擇
5、口徑相當、相似的血管吻合顯微外科縫合技術(shù)一般原則適當?shù)难軓埩Σ僮饕€(wěn)、準、輕、巧適當?shù)倪吘嗯c針距適當?shù)耐饽ぬ幚盹@微外科縫合技術(shù)一般原則進針、出針與打結(jié)要準確、適當保持適當?shù)膬?nèi)膜外翻保持血管分離、縫合過程中的濕潤防止血管的扭曲、受壓血管吻合訓練常見的血管吻合方式端端吻合端側(cè)吻合盤側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合鑲嵌吻合血管吻合過程以端端法為例分離血管放置血管夾斷端與外膜的處理斷端沖洗縫合血管血管吻合的方法平行二定點法縫合針數(shù)：4、6、8、10、1247365812三定點法操作特點：避免縫合對側(cè)血管旋轉(zhuǎn)少距離難掌握123等距四定點法與平行
6、二定點法相似34512786連續(xù)纏繞縫合法適用于大血管漏血少血管縫合后有不同程度的狹窄不適合于小血管口徑不同的血管吻合方法小血管剪成斜面魚口狀顯微外科手術(shù)血管危象的處理上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義血管危象的原因1.血循環(huán)量不足 2.血腫壓迫 3.位置異常 4.機械刺激 5.疼痛、寒冷刺激 6.藥物刺激——血管痙攣——血栓形成游離組織移植的成功率我院顯微外科平均為93％ 血管危象原因：大部分為血栓 有關(guān)文獻報導，達85～95％，有14.7～25％發(fā)生血管危象，80％為血管栓塞 如何防止血栓形成，這是提高顯微外科手術(shù)成功率
7、的關(guān)鍵之一血栓形成的條件1.血管壁結(jié)構(gòu)的改變 2.血液動力學的改變 3.血液成分的改變血液凝固性的改變血小板與膠元、纖維與縫線等成分接觸——釋放反應(yīng)——ADP、5-HE與組胺——促進血小板凝集血流動力學的改變Poiseulle公式F=?r4(P1-P2)/?l1.F與血管半徑4次方成正比 2.F與吻合口壓力差成正比 3.F與血管長度成反比血流動力學的改變對策1.使用口徑大的血管 2.避免使用高壓返流的受區(qū)血管 3.減少的長度 4.避免血管的扭曲、壓迫血管危象的預防血管痙攣的預防1.良好的麻醉 2.補足血容量 3.恒
8、定的室溫（25℃） 4.減少對血管的刺激 5.避免縮血管藥物應(yīng)用 6.徹底清創(chuàng)沖洗炎性滲出物 7.保持血管操作時的濕潤抗凝藥物的應(yīng)用低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等抗凝藥物作用機理低分子右旋糖酐：分子量:為20000-40000 作用: 1.抑制血小板黏附聚集和釋放血小板三因子 2.增加紅細胞與白細胞的負電荷，抑制紅細胞之
