小兒驚厥診斷及治療課件

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1、小兒驚厥診斷及治療鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科杜開先1.概述驚厥是小兒時期最常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)急癥。驚厥(convulsions)是全身性或身體某一局部肌肉運動性抽搐，是由骨骼肌群不自主強(qiáng)烈收縮而引起的,常伴意識障礙。發(fā)作時的EEG可以正常或異常；是多種原因所致的大腦神經(jīng)元暫時功能紊亂的一種表現(xiàn)。發(fā)作：指機(jī)體出現(xiàn)的一次性突然、短暫、有始有終的異常行為，是大腦神經(jīng)細(xì)胞過度放電而引起的腦功能障礙。癲癇：指多次發(fā)作，即慢性、反復(fù)性腦功能失常引起的發(fā)作。癲癇綜合征：指某些癥狀和體征總是集合在一起表現(xiàn)出來的癲癇病。驚厥發(fā)作可作為多種急性疾病的一個癥狀出

2、現(xiàn)，如熱性驚厥、腦膜炎時伴發(fā)的驚厥，隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而消失。癲癇患者也常有驚厥發(fā)作，如癲癇的強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，但是具有陣發(fā)性慢性反復(fù)發(fā)作的基本特征。包括驚厥性或非驚厥性發(fā)作。其驚厥發(fā)作有以下特征:①發(fā)病率高,據(jù)統(tǒng)計6歲以下的小兒驚厥的發(fā)生率約為成人的10%~15%,約5%~6%的小兒曾經(jīng)發(fā)生過驚厥。年齡愈小發(fā)病率愈高。②易有頻繁發(fā)作,甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)。③表現(xiàn)多樣,可有智力影響。新生兒及嬰兒常有不典型發(fā)作。如表現(xiàn)為面部、肢體局灶或多灶性抽動,局部或全身性肌陣攣,或表現(xiàn)為突發(fā)瞪眼、咀嚼、流涎、呼吸暫停、青紫等不顯性發(fā)作(subtleseizure

3、)。④引起驚厥的病因眾多復(fù)雜。典形驚厥發(fā)作患兒突然意識喪失,全身骨骼肌不自主、持續(xù)性強(qiáng)直性收縮,繼而轉(zhuǎn)入陣攣期,不同肌群交替收縮,肢體及軀干有節(jié)律地抽動,口吐泡沫,若咬破舌頭可口吐血沫,呼吸恢復(fù)但不規(guī)則,持續(xù)約數(shù)十秒至數(shù)分鐘,然后深呼吸,肌肉松弛而緩解,可有尿失禁。發(fā)作后入睡,醒后可出現(xiàn)頭痛、疲乏、對發(fā)作不能回憶。其它發(fā)作形式有肌陣攣、陣攣性、強(qiáng)直發(fā)作等。限局性運動性發(fā)作:發(fā)作時意識不喪失,常有下列幾種形式:①某個肢體或面部抽搐:由于口唇、拇指、示指在腦運動皮質(zhì)區(qū)上代表的面積最大,這些部位最易受累;②Jackson發(fā)作:發(fā)作時腦皮質(zhì)運動區(qū)

4、異常放電灶逐漸擴(kuò)展到手、前臂、上肢、肩、軀干、大腿、小腿、足趾等部位。若進(jìn)一步發(fā)展,可成為全身性抽搐;③旋轉(zhuǎn)性發(fā)作:發(fā)作時頭或眼轉(zhuǎn)向一側(cè),軀干也隨之強(qiáng)直性旋轉(zhuǎn),或一側(cè)上肢上舉,另側(cè)上肢伸直、軀干扭轉(zhuǎn)等部位不同肌肉的抽搐引起臨床表現(xiàn)不同:咽喉肌抽搐可致口吐白沫、喉頭痰響,甚至窒息;呼吸肌抽搐可致屏氣、發(fā)紺,導(dǎo)致缺氧;膀胱、直腸肌、腹肌抽搐可致大小便失禁;此外,嚴(yán)重的抽搐可致舌咬傷、肌肉關(guān)節(jié)損害、跌倒外傷等。驚厥發(fā)作每次為期數(shù)秒至數(shù)分鐘不等,多在5～10min以內(nèi)。部分患兒發(fā)作后肌肉軟弱無力、嗜睡,甚至醒后仍然乏力。驚厥持續(xù)狀態(tài)驚厥發(fā)作持續(xù)3

5、0min以上或兩次發(fā)作間歇期意識不能恢復(fù)者,稱驚厥持續(xù)狀態(tài)。其原因有:嚴(yán)重感染引起的腦炎、腦膜炎或中毒性腦病,破傷風(fēng)等,還見于腦血管病,顱內(nèi)出血,代謝紊亂,腦發(fā)育缺陷,腦外傷,腦炎后遺癥,腦瘤或癲等。其表現(xiàn)多為強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作。由于抽搐時間長,可引起高熱、驚厥后腦損傷、腦水腫,甚至腦疝形成等,為驚厥的危重型,死亡率高,總死亡率為10%~15%。小兒驚厥的病理生理基礎(chǔ)小兒驚厥的發(fā)生有其特定的病理生理基礎(chǔ)。小兒大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育不成熟,興奮性較高,對皮質(zhì)下的抑制作用較弱,神經(jīng)髓鞘的形成欠完善,絕緣和保護(hù)作用差,傳導(dǎo)分化功能差等,均可使神經(jīng)興

6、奮性增高,并且易擴(kuò)散泛化至整個大腦,形成驚厥。因此,驚厥在嬰兒遠(yuǎn)較成人多見,而其發(fā)生有時并不含有如成人一樣的嚴(yán)重意義。各種不良剌激均可使神經(jīng)細(xì)胞興奮性增高,于是細(xì)胞的外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)轉(zhuǎn)變成內(nèi)正外負(fù)的去極化狀態(tài),形成沖動,沿軸突膜向神經(jīng)末梢和突觸小體傳遞,突觸前膜球型囊泡向突觸間隙釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(如去甲基腎上腺素、乙酰膽堿),隨后彌散至突觸后膜,與后膜上的特異性受體結(jié)合,形成遞質(zhì)—受體復(fù)合物,使膜的離子通透性改變,產(chǎn)生膜電荷變化,引起擴(kuò)布性動作電位,并轉(zhuǎn)化成鋒電位,使興奮傳至整個神經(jīng)元,因而產(chǎn)生驚厥。2病因在臨床上,可致小兒驚厥的病因

7、較多,但大體可分為感染性疾病和非感染性疾病兩大類。2.1感染性疾病多為發(fā)熱驚厥,可分為顱內(nèi)和顱外感染性疾病兩大類。2.1.1顱內(nèi)感染性疾?、俑鞣N細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、結(jié)核、顱內(nèi)靜脈竇炎等;②各種病毒性腦炎、腦膜炎;③各種腦寄生蟲病;④霉菌性腦膜炎。2.1.2顱外感染性疾?、俸粑栏腥?上呼吸道感染、急性扁桃體炎、各種重型肺炎;②消化道感染:各種細(xì)菌性、病毒性胃腸炎;③泌尿道感染:急性腎盂腎炎;④全身性感染和傳染病:敗血癥、破傷風(fēng)、麻疹、猩紅熱、傷寒等以及感染中毒性腦病。2.2非感染性疾病多為無熱驚厥。2.2.1顱內(nèi)非感染性疾?、侔d癇;②顱

8、腦創(chuàng)傷:包括產(chǎn)傷、手術(shù);③顱內(nèi)出血;④顱內(nèi)腫瘤;⑤中樞神經(jīng)畸形;⑥中樞神經(jīng)遺傳、變性、脫髓鞘疾病。2.2.2顱外非感染性疾?、僦卸?包括有毒動、植物(蛇毒、毒草、白果等),無機(jī)、有機(jī)毒物,農(nóng)藥