脾臟外科進(jìn)展

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1、綜述脾臟外科的進(jìn)展余化標(biāo)脾臟，這個(gè)深局在橫膈之下，左上腹腔內(nèi)的臟器，經(jīng)過(guò)二十余年有關(guān)脾臟功能基礎(chǔ)及臨床研究，徹底改變了它的地位。近代研究成果將歷來(lái)把脾、闌尾和扁桃體并立為人身上三個(gè)“無(wú)用之物”，可以隨便加以切除的看法，完全推翻。目前，對(duì)脾臟功能有了統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)：一是脾臟是人體最大的淋巴器官，有許多重要免疫活性細(xì)胞和免疫細(xì)胞因子，又是唯一循環(huán)血液必須的過(guò)濾器，這也是引起脾臟免疫應(yīng)答的主要保障，由于脾臟有著重要的抗感染、抗腫瘤作用，因此不能隨意切除脾臟。在某些情況下，如：外傷、腫瘤時(shí)應(yīng)盡量設(shè)法保留脾臟。兒童脾切除后兇險(xiǎn)感染（OPSI）的發(fā)生率在5%左右，且年齡越小，發(fā)生率越高

2、。而成人切脾后，OPSI的發(fā)生率在1%左右[1]。這是由于小兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，因此年齡越小，越應(yīng)嚴(yán)格掌握脾切除術(shù)的手術(shù)指征，盡可能選擇保脾手術(shù)。二是盡管脾臟有許多功能，但沒(méi)有心、肝、腎、肺器官那樣，是一個(gè)須臾不能停止工作的重要器官。因此，數(shù)屆脾臟外科會(huì)議重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，不要在任何場(chǎng)合或條件下均去保留脾臟，一切均需在“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下進(jìn)行。所以從整個(gè)脾臟發(fā)展歷史來(lái)看，脾臟外科目前已進(jìn)入第三個(gè)階段，第一階段：認(rèn)為脾臟是“無(wú)用之物”可以隨便切除，從而造成了臨床上許多無(wú)辜性切除脾臟。第二階段是發(fā)現(xiàn)脾臟有許多功能，導(dǎo)致了保留脾臟手術(shù)的興起。目前第三階段的

3、任務(wù)是深入了解各種脾臟功能有多大，全面權(quán)衡保脾的得失，加以選擇，即是選擇性保脾階段，其核心是探討保脾的幅度和范圍[2]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)，特別是醫(yī)學(xué)影像學(xué)，如B超CT的發(fā)展，使我們能夠?qū)ζ?、脾?shí)質(zhì)以及脾區(qū)包塊和液性暗區(qū)進(jìn)行連續(xù)觀察，不僅使我們對(duì)損傷的臟器作出定位診斷，還能對(duì)傷清作出精確的估計(jì)[3]。本文從以下幾個(gè)方面，分別加以論述。1保脾手術(shù)在脾臟外傷中的應(yīng)用1.1規(guī)則性部分脾切除的解剖基礎(chǔ)最新研究再次證實(shí)脾動(dòng)脈分支也有樹(shù)支狀分布的規(guī)律特點(diǎn)。有人在1995年對(duì)脾臟新鮮標(biāo)本850例進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈分脾葉動(dòng)脈，單干型占0.8%，雙干型占86%，屬絕大多數(shù)，分為脾上葉動(dòng)

4、脈和脾下葉動(dòng)脈。三干型占12%。尚有多葉動(dòng)脈型。解剖學(xué)觀察尚證明脾段動(dòng)脈分為六型：3、4、5、6、7和8支型，其中以4支型為最多見(jiàn)。由此可見(jiàn)脾動(dòng)脈干、葉、段的分支大致為1-2-4型分布[4]。局部解剖觀察在脾葉之間存在無(wú)血管平面，這些對(duì)施行脾部分切除提供了方便。保留脾邊緣血供的保留脾手術(shù)治療嚴(yán)重鈍性脾外傷一般認(rèn)為嚴(yán)重的脾廣泛外傷碎裂，難以保留。經(jīng)解剖研究證實(shí)脾臟除脾動(dòng)脈外還有廣泛的分支側(cè)支循環(huán)，如緊靠脾門(mén)單純結(jié)扎脾動(dòng)脈和脾靜脈，仍有足夠的邊緣血供，如脾下級(jí)由來(lái)自胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，脾上極有胃短動(dòng)脈血供，可以供給殘留脾臟，得以保留原脾臟1/3。術(shù)中只要不過(guò)分游離脾周圍的血管，只

5、要保留上、下極韌帶即可使得脾臟存活。1.2脾臟外傷分級(jí)作者單位：安徽省懷遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院外科（233400）1綜述脾臟外傷分級(jí)是選擇治療方案的理論依據(jù)，特別是和保脾方法直接有關(guān)。目前外傷分級(jí)，從國(guó)際到國(guó)內(nèi)有很多種，各有特點(diǎn)。有的和損傷程度、有的和損傷部位、脾臟血管分支結(jié)合起來(lái)；有的和治療方法相結(jié)合。為了適應(yīng)脾臟外科的發(fā)展，利于學(xué)術(shù)交流以及文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析，亟需建立一種適合我國(guó)國(guó)情的分類法，也正是21世紀(jì)循證醫(yī)學(xué)業(yè)所要求的[5]。我國(guó)第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)討論會(huì)對(duì)脾損傷程度進(jìn)行了統(tǒng)一分級(jí)，即四級(jí)分類法[6]，標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)：脾被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0cm，深度

6、≤1.0cm；Ⅱ級(jí)：脾臟損傷總長(zhǎng)度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門(mén)未累及，或脾段血管受損；Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門(mén)部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)：脾臟廣泛破裂或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。此分級(jí)法特點(diǎn)是：簡(jiǎn)單、實(shí)用；包括了從被膜到實(shí)質(zhì)，從分支到主干血管的所有損傷；損傷程度采用量化標(biāo)準(zhǔn)，可較準(zhǔn)確地判斷損傷級(jí)別。1.3手術(shù)處理原則Ⅰ級(jí)：裂口可行生物膠粘合、物理凝固止血及修補(bǔ)術(shù)。Ⅱ級(jí)：裂口縫合修補(bǔ)最為常用。Ⅲ級(jí)：可選脾部分切除，脾動(dòng)脈結(jié)扎。Ⅳ級(jí)：可選用全脾切除，年輕患者，宜加做自體脾組織移植。當(dāng)然上述處理方法只是一般規(guī)范，由于脾臟損傷的主要危險(xiǎn)是兇猛大出血，常需果斷采取

7、止血措施，而脾保留性手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)很大的一類手術(shù)，因此應(yīng)遵循下列基本原則：①搶救生命第一，保留脾臟第二，若出現(xiàn)嚴(yán)重的脾外傷，出血急且病人生命垂危，必須立即切脾止血方能搶救病人生命；合并嚴(yán)重的腹外損傷，如腦外傷、胸外傷等，如施行保脾手術(shù)可能延誤對(duì)其他嚴(yán)重傷清的救治；如脾裂傷為病理脾，一般不主張保留[7]。②患者年齡越小，越應(yīng)爭(zhēng)取保脾，因?yàn)榍衅⒛挲g與術(shù)后各種感染性并發(fā)癥的發(fā)生率有密切關(guān)系，年齡越小，發(fā)生率越高。③保留脾臟或脾組織至少應(yīng)占原脾體積的1/3。④術(shù)后要有嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)條件。保脾手術(shù)術(shù)式有多種，要強(qiáng)調(diào)的是在臨床實(shí)踐中，脾損傷程度不可能如同