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1、呼吸衰竭的基礎(chǔ)和臨床肥西縣人民醫(yī)院急救科王佐fxjj@yahoo.cn概述呼吸衰竭（respiratoryfailure）（簡稱呼衰）指的是在海平面靜息狀態(tài)吸入空氣的情況下，由于肺通氣和（或）肺換氣功能的嚴(yán)重障礙，以致動脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），伴有或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.67kPa（50mmHg）的病理過程。當(dāng)吸入氣體氧濃度（FiO2）不是20%時，可采用呼吸衰竭指數(shù)（respiratoryfailureindex，RFI）作為呼吸衰竭的診斷指標(biāo)。RFI=PaO2/FiO2（100/0.2），如RFI≤300可診斷為呼吸衰竭。呼吸衰竭發(fā)
2、生、發(fā)展常有一個過程，尤其慢性呼吸衰竭可存在呼吸功能逐漸降低的過程。如果外呼吸功能障礙所導(dǎo)致的PaO2降低或PaCO2升高沒有達(dá)到上述水平，或在靜息時血氣值正常，并且沒有明顯的臨床癥狀，但當(dāng)體力負(fù)荷增加時PaO2才明顯降低或伴有PaCO2水平增高，這種狀態(tài)通常被稱為呼吸功能不全（respiratoryinsufficiency）。呼吸衰竭的分類1．按動脈血氣分析（1）I型呼吸衰竭：又稱低氧血癥型，PaO2<8kPa，但PaCO2正常甚至降低，即有缺氧而無CO2潴留。（2）Ⅱ型呼吸衰竭：又稱高碳酸血癥型，PaO2<8kPa，且伴有PaCO2>6.67kPa。主要見于肺泡通氣不足。2．
3、按病程進(jìn)展（1）急性呼吸衰竭：是指由于病因的突發(fā)或迅速發(fā)展，引起換氣或通氣功能嚴(yán)重?fù)p害，在短時間內(nèi)引起的呼衰。常見的原因包括急性氣道阻塞、外傷、ARDS、藥物中毒或顱腦病變抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹等。（2）慢性呼吸衰竭：是指一些慢性疾病，包括呼吸和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等，導(dǎo)致呼吸功能逐漸損害，經(jīng)過較長時間才發(fā)展為呼吸衰竭。最常見的病因是慢性阻塞性肺疾病等，雖有缺氧或伴CO2潴留，但通過機(jī)體代償適應(yīng)，生理功能障礙和代謝紊亂較輕。（3）慢性呼衰的急性加重：臨床上亦較常見，指在慢性呼衰的基礎(chǔ)上，合并有呼吸系統(tǒng)感染或氣道痙攣等情況，出現(xiàn)急性加重，在短時間內(nèi)PaCO2明顯上升和PaO2明顯下降，
4、稱為慢性呼衰的急性加重。這種情況盡管歸屬于慢性呼吸衰竭，但其病理生理學(xué)改變和臨床情況兼有急性呼吸衰竭的特點。原因和機(jī)制發(fā)病機(jī)制分為肺通氣功能障礙或（和）肺換氣功能障礙，其中肺通氣障礙包括限制性通氣不足和阻塞性通氣不足；肺換氣功能障礙包括彌散障礙、肺泡通氣與血流比例失調(diào)以及解剖分流增加。一、肺通氣功能障礙（一）限制性通氣不足（restrictivehypoventilation）：由吸氣時肺泡的擴(kuò)張受限制引起的肺泡通氣不足稱為限制性通氣不足。①呼吸肌活動障礙：直接或間接抑制呼吸中樞以及中樞或周圍神經(jīng)的器質(zhì)性病變?nèi)缒X外傷、腦血管意外、腦炎、腦脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性脊神經(jīng)炎等；過量鎮(zhèn)靜藥、麻
5、醉藥所引起的呼吸中樞抑制；呼吸肌疲勞或嚴(yán)重營養(yǎng)不良所致呼吸肌萎縮等引起吸氣肌本身的收縮功能障礙；嚴(yán)重低鉀血癥、缺氧、酸中毒等所致呼吸肌無力。②胸廓的順應(yīng)性降低：嚴(yán)重的胸廓畸形、胸膜纖維化、多發(fā)性肋骨骨折等可限制胸廓的擴(kuò)張，胸廓的順應(yīng)性降低，從而限制肺的擴(kuò)張；胸腔大量積液或張力性氣胸壓迫肺，嚴(yán)重的腹水、肝、脾腫大等使胸部擴(kuò)張受限。③肺的順應(yīng)性降低：嚴(yán)重的肺纖維化或肺泡表面活性物質(zhì)減少可降低肺的順應(yīng)性。肺泡表面活性物質(zhì)減少的原因有Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的發(fā)育不全（嬰兒呼吸窘迫綜合征）或ARDS所致表面活性物質(zhì)合成不足和組成的變化，肺過度通氣或肺水腫等所致表面活性物質(zhì)的過度消耗、稀釋和破壞，使
6、肺泡擴(kuò)張的彈性阻力增大而導(dǎo)致限制性通氣不足。（二）阻塞性通氣不足（obstructivehypoventilation）：因呼吸道狹窄或阻塞所致的通氣障礙稱為阻塞性通氣不足。生理情況下氣道阻力90%發(fā)生在直徑大于2mm的支氣管與氣管，僅10%發(fā)生在直徑小于2mm的外周小氣道。因此，氣管痙攣、管壁腫脹或纖維化，管腔被粘液、滲出物、異物等阻塞，肺組織彈性降低以致對氣道管壁的牽引力減弱等，均可使氣道內(nèi)徑變窄或不規(guī)則而增加氣流阻力，從而引起阻塞性通氣不足。根據(jù)阻塞部位可分中央性氣道阻塞與外周性氣道阻塞：①中央性氣道阻塞：指氣道阻塞的部位位于氣管分叉處以上。若阻塞位于胸外，如聲帶麻痹、喉頭炎
7、癥、水腫等，患者表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。這是由于吸氣時氣體流經(jīng)病灶時引起的壓力降低，可使氣道內(nèi)壓明顯低于大氣壓，導(dǎo)致氣道狹窄加重，呼氣時則因氣道內(nèi)壓大于大氣壓而使狹窄減輕，患者表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。若阻塞位于胸內(nèi)，由于吸氣時胸內(nèi)壓降低使氣道內(nèi)壓大于胸內(nèi)壓，所以病灶部位狹窄和阻塞減輕；呼氣時由于胸內(nèi)壓升高而壓迫氣道，使氣道狹窄加重，患者表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。②外周性氣道阻塞：主要指位于氣管分叉處以上內(nèi)徑小于2mm的小支氣管或細(xì)支氣管部分阻塞。這種小支氣管的軟骨呈不規(guī)則的塊
