椎間隙感染課件

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1、椎間隙感染infectionofintervertebralspace概述椎間隙感染是脊柱化膿性感染的一種類(lèi)型，這種感染首先侵犯椎間盤(pán)，繼而侵犯軟骨終板及椎體。椎間隙感染主要是細(xì)菌感染，既化膿性椎間盤(pán)炎；但也有由無(wú)菌性炎癥，自身免疫反應(yīng)等所致。影像學(xué)檢查病因椎間隙感染的致病菌以金黃色葡萄球菌與白色葡萄球菌最為常見(jiàn)。傳播途徑1.經(jīng)污染手術(shù)的器械直接帶入椎間隙最常見(jiàn)的是椎間盤(pán)手術(shù)后感染，發(fā)生率在0.1%～0.5%之間。經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)抽吸術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)器械消毒不嚴(yán)格等2.經(jīng)血液途徑播散原發(fā)病灶大都來(lái)自皮膚、黏膜或泌尿道，可能系通過(guò)Batson脊椎靜脈叢的反流

2、而致。以來(lái)自泌尿道的感染最為常見(jiàn)。椎間盤(pán)感染的來(lái)源與椎體感染的來(lái)源相似。臨床表現(xiàn)◇因手術(shù)污染所致的椎間隙感染起病或急驟，或緩慢。◇由溶血性金黃色葡萄球菌所致的感染往往起病急驟，有寒戰(zhàn)與高熱，腰背痛加劇，并有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀。體征則有腰部肌肉痙攣與壓痛，活動(dòng)障礙，原有的神經(jīng)根刺激體征都加重，做直腿抬高試驗(yàn)時(shí)甚至足跟難以離開(kāi)床面，而病員往往因疼痛劇烈而拒絕做任何檢查。臨床表現(xiàn)◇由毒性較低的細(xì)菌，如白色葡萄球菌所致的感染則起病緩慢，全身癥狀與體征都比較輕些，病程趨向于慢性?！笱葱宰甸g隙感染一般見(jiàn)于年輕成人，兒童則比較少見(jiàn)，腰椎的發(fā)病率較高。一般起病緩慢，有發(fā)熱

3、、食欲不振等癥狀，腰椎病變者都有腰背痛與坐骨神經(jīng)痛。體征則有壓痛、腰肌痙攣和活動(dòng)障礙。經(jīng)石膏、抗生素治療后癥狀可緩解，而一旦活動(dòng)過(guò)多或停止治療，癥狀又加重。并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥為截癱。Kemp報(bào)道了一組病例，截癱發(fā)生率竟高達(dá)40%，其中1/2病例合并有糖尿病。診斷○實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血沉增快?！鸱派湫院怂毓秋@像與MRI檢查可以早期發(fā)現(xiàn)病變，在MRI片上可見(jiàn)病變椎間隙的兩個(gè)相應(yīng)的椎體有對(duì)稱(chēng)性炎性異常陰影。診斷X改變X線表現(xiàn)要遲至發(fā)病1個(gè)月左右時(shí)才出現(xiàn)，可以分成四個(gè)階段：○第一階段椎間隙變窄，發(fā)生于起病頭3個(gè)月以?xún)?nèi)?！鸬诙A段從起病3個(gè)月后開(kāi)始

4、，表現(xiàn)為軟骨下骨質(zhì)進(jìn)行性硬化，鄰近椎體密度增加，側(cè)位片上特別明顯，這是由于骨膜下新骨形成所致。○第三階段鄰近椎體骨板進(jìn)行性不規(guī)則，椎體緣出現(xiàn)反應(yīng)性硬化，說(shuō)明炎癥進(jìn)展。○第四階段椎間隙呈氣球樣改變，伴椎體侵蝕，仍可見(jiàn)椎體密度變化。診斷椎間隙感染的診斷比較遲，特別是血源性椎間盤(pán)感染的診斷更遲，最短的亦要3個(gè)月，最長(zhǎng)的于發(fā)病后18個(gè)月才得出診斷，比化膿性椎體骨髓炎幾乎遲了3倍。早期診斷（參考）■腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后原有的癥狀消失或明顯緩解，再度出現(xiàn)劇烈的腰痛■患者呈被動(dòng)體位，會(huì)因床的振動(dòng)，翻身咳嗽誘發(fā)疼痛加劇，一般的止痛藥無(wú)效■脊柱活動(dòng)明顯受限，切口無(wú)紅腫，深壓痛、叩

5、擊痛陽(yáng)性■術(shù)后血沉升高，尤其2周后仍大于50mml/h有意義，C反應(yīng)蛋白的變化更具有診斷價(jià)值■MRI檢查能較早發(fā)現(xiàn)感染椎間隙上下椎板邊緣模糊、毛糙、椎間隙變窄等改變。治療★以非手術(shù)治療為主要求患者嚴(yán)格臥床，酌情考慮石膏，腰圍固定。選用足量抗生素并給以全身支持療法。在全身與局部癥狀消退后還需口服抗生素4～6周（臨床癥狀消失和ESR、CRP均正常后2周，療程一般為8-12周）?！锞植恳鲗?duì)神經(jīng)根刺激癥狀明顯，難以忍受者，可行椎間盤(pán)穿刺抽吸，或留塑料管引流，同時(shí)可獲得病原菌?！镒们槭┬g(shù)由于診斷往往遲延，特別是血源性椎間隙感染診斷不易，局部組織粘連明顯，手術(shù)操作困難，

6、并發(fā)癥多，因此，手術(shù)適用于已出現(xiàn)截癱的患者。手術(shù)方法有兩種：椎板切除減壓術(shù)和病灶清除術(shù)。治療★對(duì)椎節(jié)不穩(wěn)定者可行融合術(shù)部分慢性病例癥狀反復(fù)出現(xiàn)，對(duì)出現(xiàn)脊椎不穩(wěn)定表現(xiàn)者，如一般情況良好，為減少并發(fā)癥，可以做病灶清除術(shù)或脊柱融合術(shù)。治療不過(guò)，有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)過(guò)保守治療2-3周，癥狀未見(jiàn)緩解，血沉持續(xù)升高，甚至不規(guī)則發(fā)熱和白細(xì)胞升高，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。早期適時(shí)實(shí)施手術(shù)，能有效的避免因椎管粘連而帶來(lái)的操作不便，預(yù)防病灶擴(kuò)展、蔓延。預(yù)后▲經(jīng)過(guò)治療，約1/2的病例病變局限于椎間盤(pán)內(nèi)▲另1/2病例的病變炎癥擴(kuò)展至鄰近椎體。后期表現(xiàn)為出現(xiàn)骨橋，極為堅(jiān)硬。除急性金黃色葡萄球菌感

7、染外，一般很少有骨性融合。預(yù)后有幾個(gè)因素不利于預(yù)后：1.慢性病例大多數(shù)診斷延遲，主要因X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲難以在疾病的早期得以識(shí)別之故。目前，放射性核素骨顯像與MRI檢查可以幫助及早診斷。2.遷延型本病有慢性遷延性?xún)A向，并影響預(yù)后，但所幸兒童病例少見(jiàn)。3.出現(xiàn)脊髓損害者根據(jù)手術(shù)所見(jiàn)，引起截癱的主要原因?yàn)檠仔匀庋拷M織向后方伸展侵入腦脊膜與脊髓。脊髓損害的機(jī)制為受壓、硬膜炎性浸潤(rùn)和水腫以及脊髓血管感染性血栓形成。