華法林的正確使用及腎病患者使用華法林課件

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1、華法林的正確使用及腎病患者使用華法林1主要內(nèi)容一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用2一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用主要內(nèi)容34華法林—曾經(jīng)的“毒藥”5凝血因子ⅡⅦⅨⅩ藥理作用機制活性結(jié)合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相對抵抗對抗維生素K6華法林療效

2、的個體差異大7主要內(nèi)容一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用8與華法林相互作用的食物和藥物9與華法林相互作用的食物和藥物10華法林的個體差異基因多態(tài)性已經(jīng)商品化的CYP2C9和VKORC1藥物和食物不是禁忌證需要調(diào)整劑量和加強監(jiān)測11主要內(nèi)容一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用12初始劑量13治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹慎，頻繁調(diào)整劑

3、量會使INR波動。如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原因。華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調(diào)整每日的劑量更為精確。INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5-20%，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測。劑量調(diào)整14主要內(nèi)容一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用15抗凝強度的監(jiān)測INR=[病人PT值（積）/正常PT均值（積）]ISI經(jīng)過ISI校正后，不同實驗室的結(jié)果可比

4、ISI代表當?shù)貙嶒炇夷蠲傅膰H敏感指數(shù)，ISI反應(yīng)了某一凝血活酶對維生素K依賴蛋白凝血因子降低的反應(yīng)性。反應(yīng)越高，ISI越低。16INR最佳范圍INR臨床事件抗凝出血↑藥物↓藥物2.0to3.0治療窗17臨床情況INR檢測頻率在INR達到治療范圍2天內(nèi)1次/天之后的2周內(nèi)1次/2天如果INR值持續(xù)穩(wěn)定1次/2周或1次/4周如果需要調(diào)節(jié)劑量時仍需重新密切監(jiān)測INR長期接受華法林治療的患者由于飲食變化，合并用藥，治療依從性差或酗酒根據(jù)實際情況決定檢測頻率ACCP華法林治療和管理指南華法林的監(jiān)測頻率18華法林的禁忌證下列情況下暫不宜應(yīng)用

5、華法林治療：圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?9如何處理出血？較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點可根據(jù)化驗結(jié)果減少華法林用量1/4-1/8。明顯出血：如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。嚴重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、眼底出血，必須停藥并立即靜注維生素K1，待出血停止后觀察，在選擇時機重新抗凝。危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補充凝血因子。20INR異常升高的處理建議INR5920減量或停用一次停用1-2

6、次VK11-2.5mg#VK12-5mg停用VK13-5mg嚴重出血/嚴重過量靜脈VK1（10mg）新鮮血漿或濃縮凝血酶原VK1/12小時*出血危險因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應(yīng)用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥#急診手術(shù)或拔牙，快速逆轉(zhuǎn)21華法林基因檢測技術(shù)22華法林基因檢測技術(shù)23項目優(yōu)點：快速調(diào)整劑量，減少初次用藥過于頻繁的抽血主要內(nèi)容一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用24靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）

7、肺栓塞（PE）動脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80%的PE有DVT50%DVT有無癥狀PENS血栓的發(fā)生率薈萃1975～1994年16個研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發(fā)RVT：30%～45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28最新研究：膜性腎病VTE發(fā)生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%血栓部位例數(shù)(%)腎靜脈33下腔靜脈19生殖靜脈5髂靜脈2腘靜脈2肺動脈栓塞17李世軍等，CNDT,2012;21:29平

8、均每例2.2處血栓不同病因NS血栓的部位血栓部位MN并發(fā)血栓(n=43)FSGS并發(fā)血栓(n=11)腎靜脈19（44%）0腎動脈01下腔靜脈100股靜脈22腘靜脈22PE94其它12張慶燕等，CNDT,2010;19:4