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1、附件1特定醫(yī)院名單序號(hào)名稱等級(jí)地址聯(lián)系電話1空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院三特西安市長(zhǎng)樂西路127號(hào)84773513或847711772空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院三特西安市灞橋區(qū)新寺路569號(hào)847776293陜西省人民醫(yī)院三特西安市友誼西路256號(hào)85253261-2785或20414西安交大第一附屬醫(yī)院三特西安市雁塔西路277號(hào)85323442或853244065西安交大第二附屬醫(yī)院三特西安市西五路157號(hào)876794056西安市中心醫(yī)院三特西安市西五路161號(hào)872753777陜西省腫瘤醫(yī)院三甲西安市雁塔西路209號(hào)852763078西安市第一醫(yī)院三甲西安市碑林區(qū)南大街粉巷30號(hào)876307769西

2、安市第四醫(yī)院三甲西安市解放路21號(hào)8748072310西安市第五醫(yī)院三甲西安市西關(guān)正街112號(hào)88640306特定藥店名單序號(hào)名稱地址聯(lián)系電話1國(guó)藥控股陜西大藥房有限公司西安市新城區(qū)長(zhǎng)樂西路3號(hào)825428032上藥科園信海陜西醫(yī)藥有限公司西安新特藥大藥房西安市新城區(qū)長(zhǎng)樂中路240號(hào)832047063老百姓大藥房連鎖（陜西）有限公司西安北大街店西安市新城區(qū)西五路163號(hào)873715194陜西眾信醫(yī)藥超市有限公司西安賽好健康醫(yī)藥店西安市碑林區(qū)中貿(mào)街1-10104號(hào)855757585西安醫(yī)藥股份大藥房連鎖有限公司東二店西安市碑林區(qū)東柳巷8號(hào)87260410附件225種腫瘤高值特藥、適用范圍和需

3、提供材料匯總表序號(hào)通用名劑型適用范圍分類適用病種申報(bào)材料1曲妥珠單抗注射劑限以下情況方可支付：1.HER2陽(yáng)性的乳腺癌手術(shù)后患者，支付不超過(guò)12個(gè)月。2.HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。3.HER2陽(yáng)性的晚期轉(zhuǎn)移性胃癌?？鼓[瘤藥乳腺癌1.病理報(bào)告2.影像學(xué)檢查報(bào)告3.HER2陽(yáng)性(免疫組化3+或FISH檢查陽(yáng)性）4.入院記錄5.出院小結(jié)6.診斷證明胃癌1.病理報(bào)告2.影像學(xué)檢查報(bào)告3.HER2陽(yáng)性4.入院記錄5.出院小結(jié)6.診斷證明2貝伐珠單抗注射劑限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌?？鼓[瘤藥轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌1.病理報(bào)告2.影像學(xué)檢查報(bào)告3.入院記錄4.出院小結(jié)5.診斷證明非鱗非小細(xì)胞肺

4、癌1.病理報(bào)告2.影像學(xué)檢查報(bào)告3.入院記錄4.出院小結(jié)5.診斷證明3尼妥珠單抗注射劑限與放療聯(lián)合治療表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)表達(dá)陽(yáng)性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。抗腫瘤藥鼻咽癌1.病理報(bào)告或影像學(xué)檢查報(bào)告2.EGFR陽(yáng)性表達(dá)報(bào)告3.入院記錄4.出院小結(jié)5.診斷證明（放療聯(lián)合治療方案）4利妥昔單抗注射劑限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國(guó)際工作分類B、C和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤），CD20陽(yáng)性Ⅲ-Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8個(gè)療程?？鼓[瘤藥彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤1.病理報(bào)告2.免疫組化：CD20陽(yáng)性3.入院記錄4.出院小結(jié)5.診斷證明濾

5、泡性非霍奇金淋巴瘤1.病理報(bào)告2.免疫組化：CD20陽(yáng)性3.入院記錄4.出院小結(jié)5.診斷證明濾泡性中央型淋巴瘤1.病理報(bào)告2.入院記錄3.出院小結(jié)4.診斷證明5厄洛替尼口服常釋劑型限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌?？鼓[瘤藥非小細(xì)胞肺癌1.病理報(bào)告2.EGFR基因敏感突變3.入院記錄4.出院小結(jié)5.診斷證明6索拉非尼口服常釋劑型限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌。2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。3.放射性碘治療無(wú)效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌?？鼓[瘤藥腎細(xì)胞癌1.病理報(bào)告2.入院記錄3.出院小結(jié)4.影像學(xué)檢查報(bào)告5.診斷證明肝細(xì)胞癌1.病理報(bào)告或影像學(xué)檢查報(bào)告2.入院

6、記錄3.出院小結(jié)4.診斷證明分化型甲狀腺癌1.病理報(bào)告或影像學(xué)檢查報(bào)告2.入院記錄3.出院小結(jié)4.診斷證明7拉帕替尼口服常釋劑型限HER2過(guò)表達(dá)且既往接受過(guò)包括蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌?？鼓[瘤藥乳腺癌1.病理報(bào)告2.HER2過(guò)度表達(dá)（免疫組化3+或FISH檢查陽(yáng)性）3.入院記錄4.出院小結(jié)5.診斷證明6.病歷資料含蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗的用藥記錄8阿帕替尼口服常釋劑型限既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者?？鼓[瘤藥胃腺癌1.病理報(bào)告或影像學(xué)檢查報(bào)告2.入院記錄3.出院小結(jié)4.診斷證明胃-食管結(jié)合部腺癌1.病理報(bào)告或影像學(xué)檢

7、查報(bào)告2.入院記錄3.出院小結(jié)4.診斷證明5.既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的病史記錄9硼替佐米注射劑限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤患者，并滿足以下條件：1.每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級(jí)醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與來(lái)那度胺聯(lián)合使用不予支付?？鼓[瘤藥多發(fā)性骨髓瘤1.骨髓細(xì)胞學(xué)和（或）病理學(xué)檢查報(bào)告2.入院記錄3.出院小結(jié)4.診斷證明5.本次化療方案復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)