異位妊娠診斷

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1、異位妊娠的診斷和處理異位妊娠約占所有妊娠的1～2%，是妊娠前3個(gè)月最常見的急腹癥和最主要的死亡原因。近年來(lái)由于現(xiàn)代診斷技術(shù)的提高及婦產(chǎn)科醫(yī)生的警覺(jué)，異位妊娠常常能在未破裂前早期診斷，其死亡率明顯下降，并為藥物治療贏得了時(shí)間。臨床表現(xiàn)臨床上分為破裂型的和未破裂型的異位妊娠。典型的三聯(lián)征是停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道出血。患者可能有6～8周的停經(jīng)史，盆腹腔疼痛主要發(fā)生在下腹部，患側(cè)更重。當(dāng)支持子宮內(nèi)膜的人絨毛膜促性腺激素水平（hCG）下降時(shí)可表現(xiàn)為少量斷續(xù)或持續(xù)褐色出血。腹腔積血多時(shí)，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即為四聯(lián)征，可伴有暈厥、眩暈。嚴(yán)重的腹痛、

2、低血壓提示破裂型的異位妊娠、腹腔內(nèi)出血多，需緊急的外科手術(shù)治療。未破裂型的異位妊娠患者生命體征平穩(wěn)，有輕微的癥狀（下腹不適、不規(guī)則陰道出血及妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性）或無(wú)癥狀，但隨時(shí)有可能發(fā)生危及生命的腹腔內(nèi)大出血。對(duì)于前次異位妊娠史、輸卵管手術(shù)史或盆腔炎癥性疾病史的孕婦要注意除外異位妊娠輔助診斷方法一、實(shí)驗(yàn)室檢查1.妊娠試驗(yàn)①尿hCG妊娠乳膠凝集抑制試驗(yàn)：這種定性試驗(yàn)在hCG25mIU/mL水平及以上能測(cè)出陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)妊娠的敏感性和特異性是99%，提供經(jīng)濟(jì)、快速有用的結(jié)果。②血清人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）放射免疫測(cè)定法：定量試驗(yàn)在5mIU/mL[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)

3、制品（IRP）]就能測(cè)出，其敏感性和特異性較hCG放射免疫測(cè)定高。異位妊娠時(shí)著床部位的血供不良,血β-hCG一般較正常宮內(nèi)妊娠低。異位妊娠、宮內(nèi)孕的各種流產(chǎn)及少部分正常宮內(nèi)孕的患者三者血hCG水平有交叉重疊，因此單次測(cè)定能肯定是否妊娠，但不能區(qū)別是正常妊娠或病理妊娠。血清β-hCG）測(cè)定動(dòng)態(tài)觀察很有意義，正常早期宮內(nèi)孕時(shí)血hCG的倍增時(shí)間為1.4-2.2天，而異位妊娠時(shí)可達(dá)3-8天。孕6周前每48小時(shí)測(cè)定血β-hCG85%的正常宮內(nèi)妊娠呈正常倍增。孕6周前每48小時(shí)β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕異位妊娠的可能。孕6周后hCG

4、增長(zhǎng)速度減慢，β-hCG測(cè)定陰性可以排除異位妊娠的診斷（罕見的例外）。2.血紅蛋白和血球比積：連續(xù)測(cè)定是有幫助的，在觀察時(shí)，血紅蛋白和血球比積下降較最初讀數(shù)更為重要。3.白血球計(jì)數(shù)：50%的異位妊娠患者白血球計(jì)數(shù)正常，但也有升高。4.血清孕酮：近年來(lái)將血清孕酮測(cè)定作為篩選異常妊娠的一個(gè)工具。血清孕酮水平≥25ng/mL的婦女中97%為正常的宮內(nèi)孕，僅<2%異位妊娠和<4%異常宮內(nèi)妊娠血清孕酮≥25ng/mL?！?ng/mL為異常妊娠，包括異位妊娠、不能存活的宮內(nèi)孕。對(duì)血清孕酮≤5ng/mL的患者進(jìn)行刮宮干擾正常宮內(nèi)孕的可能性極小。二、超聲波檢查：1.

5、腹部超聲常在妊娠5～6周或排卵后28天或血清hCG>6000-6500mIU/mL(IRP)宮內(nèi)妊娠可以辯認(rèn)出來(lái)。當(dāng)血清hCG6000-6500mIU/mL(IRP)時(shí)，94%的正常宮內(nèi)孕可見。2.陰道超聲陰道超聲敏感性和特異性更強(qiáng)，誤診率為10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL(IRP)時(shí)宮內(nèi)妊娠囊多可見。超聲檢查見到宮內(nèi)胎囊必須注意與假胎囊鑒別。在10～20%的異位妊娠患者超聲所見貌似早期宮內(nèi)妊娠的小囊和塌陷囊實(shí)際上可能是凝血塊或蛻膜管型。真正的胎囊一般偏中央種植，埋于一側(cè)的子宮內(nèi)膜中，外圍有絨毛膜和蛻膜層，即有“雙環(huán)征”。而假胎囊常

6、位于宮腔中央，即兩側(cè)子宮內(nèi)膜間，外僅圍有薄壁蛻膜，內(nèi)無(wú)胎芽，且無(wú)“雙環(huán)征”。超聲見到附件包塊可以懷疑異位妊娠，在宮外看見胎心搏動(dòng)即可以診斷。三、后穹隆穿刺：后穹隆穿刺時(shí)吸出2-3ml以上暗紅而不凝血者為陽(yáng)性；若抽出膿性或草黃色液體則可除外異位妊娠的診斷。穿刺陽(yáng)性異位妊娠的可能性為85%，其他的腹腔內(nèi)出血情況還有黃體出血、腹腔其它臟器的破裂、濾泡出血、經(jīng)血倒流等。以前有盆腔炎等的患者可由于子宮直腸陷凹消失使后穹隆穿刺不滿意。對(duì)早期未破裂型異位妊娠患者無(wú)助診斷。四、診斷性刮宮：①若有絨毛，基本可以排除異位妊娠的可能；②若無(wú)絨毛，診刮后24小時(shí)血hCG繼續(xù)

7、升高，可以推斷為異位妊娠；③若無(wú)絨毛，診刮后12小時(shí)血hCG下降<15%，異位妊娠不能除外；④假如診刮后雖未見絨毛，血hCG逐漸下降，一部分患者可能為宮內(nèi)孕流產(chǎn)，胚胎已排出，一部分為異位妊娠患者自然流產(chǎn)、自行退化、吸收，毋需處理。但需隨診血β-hCG至正常范圍。如血hCG先下降又持平或升高者，說(shuō)明滋養(yǎng)細(xì)胞仍存活，需要及時(shí)處理。診刮是幫助診斷早期未破裂型異位妊娠的一個(gè)很重要的方法。Stovall等推薦在血孕酮<5ng/ml,β-hCG異常升高和血hCG<2000mIU/ml，超聲未見宮內(nèi)孕時(shí)應(yīng)用。診刮刮出物置鹽水中觀察有無(wú)絨毛的誤差率為11.3%，需依

8、靠顯微鏡下的組織學(xué)診斷。處理（手術(shù)治療和非手術(shù)治療）：一、手術(shù)治療患者生命體征不穩(wěn)定或處于休克狀態(tài)，應(yīng)盡可能