培訓(xùn)資料病史采集于醫(yī)患溝通課件

《培訓(xùn)資料病史采集于醫(yī)患溝通課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、病史采集——問診主講人：吳潔清提綱概念及其重要性問診的內(nèi)容問診的要求接診的方法與技巧醫(yī)患溝通一、概念及其重要性概念病史采集是醫(yī)師收集疾病信息的最重要手段之一，指臨床醫(yī)師通過對患者或其相關(guān)人員系統(tǒng)的詢問而獲取病史資料的一種方法，因此又稱為問診。問診的重要性為醫(yī)患溝通的橋梁為建立良好的醫(yī)患關(guān)系所必需可為疾病的診斷提供重要線索二、問診的內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史1、一般項目一般項目包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等?？煽砍潭龋嚎煽?、基本可靠、供參考2、chie

2、fcomplains主要痛苦+時間。即促使病人就診的主要原因（包括癥狀及體征）及其所經(jīng)歷的時間。主訴是病史資料的精髓。3、Historyofpresentillness即：促使病人本次就診之疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程?，F(xiàn)病史是病史資料的主題。疾病情況主要癥狀特點伴隨癥狀病情發(fā)展與演變診療經(jīng)過病后一般狀況的改變起病情況：包括發(fā)病的時間、方式、病因與誘因等主要癥狀特點伴隨癥狀（包括有鑒別意義的陰性癥狀）病情發(fā)展與演變診療經(jīng)過去過哪些醫(yī)院？作過哪些檢查？診斷什么??？作過什么治療？效果怎么樣？病后一般狀況的改變（包括精神、體力、食欲、睡眠、大小便情況。即吃、喝、拉、撒、睡、體重等情況）

3、4、Pasthistory即過去的健康狀況，特別是與本次發(fā)病有關(guān)的疾病史，包括：一般健康情況曾患疾病，包括傳染病外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咯痰與咯血、呼吸困難、胸痛等。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、高血壓等。消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、納差、腹脹、反酸、噯氣、黃疸等。泌尿系統(tǒng)：尿急、尿頻、尿痛、浮腫、高血壓、血尿、蛋白尿等。造血系統(tǒng)：貧血、出血、發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大等。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：怕熱與多汗、怕冷與皮膚干燥；食欲及體重改變、月經(jīng)與性欲改變、毛發(fā)分布情況等。精神神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、暈厥、意識障礙、智力缺陷、感覺與運動異常、性格改變、情緒異常、思維紊亂等。肌肉

4、骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)畸形與腫痛史、運動障礙史、外傷史等。5、Personalhistory社會經(jīng)歷：出生地、居留地、受教育情況、業(yè)余愛好等。職業(yè)、工作條件習(xí)慣與嗜好冶游史6、marriagehistory婚姻狀況配偶健康狀況夫妻關(guān)系性生活情況生育情況（男性病人）7、menstrualhistory＆childbearinghistory初潮年齡月經(jīng)周期與經(jīng)期末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)日期月經(jīng)血量痛經(jīng)與白帶孕產(chǎn)次數(shù)與分娩情況８、hereditarydiseasehistory直系親屬健康狀況：父、母、兄弟、姐妹、子女。旁系親屬健康狀況：叔伯大爺、姑舅外甥、爺爺奶奶、外公外婆、表兄表妹、堂兄堂妹等。

5、父母是否近親結(jié)婚。同類疾病患者遺傳疾病患者三、問診的要求保證問診的內(nèi)容真實、系統(tǒng)、全面。取得病人的信任和合作。語言通俗易懂。緊密圍繞病情詢問。避免暗示性提問或逼問。四、接診方法與技巧患者的權(quán)利與義務(wù)接診的基本要素不同背景下的接診（一）患者的權(quán)利與義務(wù)科學(xué)診治平等醫(yī)療對自身病情知情權(quán)保密及人格受尊重醫(yī)療事故索賠權(quán)正確地提供病史執(zhí)行醫(yī)囑、接受治療文明禮貌、尊重醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)院規(guī)章制度及公共秩序遵守公共道德（二）接診的基本要素醫(yī)方服飾姿態(tài)語言環(huán)境患方社會背景文化素質(zhì)疾病狀態(tài)精神狀態(tài)1、服飾服飾是人們社會地位、職業(yè)、乃至內(nèi)心世界的表征，接診開始時，醫(yī)患雙方自覺不自覺地注意對方的服飾，從而產(chǎn)

6、生第一印象，第一印象往往是強烈的，甚至?xí)绊懙揭院蟮恼麄€接診過程，因此醫(yī)生必須注意自己的服飾。對醫(yī)生服飾的要求：簡潔、大方、明快、合體，修飾得體、端莊、不能濃妝艷抹，不留胡須、長發(fā)，更不能把頭法染五顏六色。可給病人以真實感。２、姿態(tài)醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，醫(yī)生的一舉一動應(yīng)表現(xiàn)出救死扶傷的內(nèi)在氣質(zhì)，醫(yī)生在日常工作中站要直，坐要穩(wěn)，舉止大方，動作輕柔，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。對病人態(tài)度要和善，要學(xué)會合理地使用頭、眼、手等器官來傳遞信息，遇到危重病人要從容鎮(zhèn)靜。醫(yī)生如果表情淡漠、情緒低落，會使患者感到壓抑和焦慮：醫(yī)生性情暴躁，不耐煩會使病人感到恐懼和反感：醫(yī)生心不在焉，舉止失當(dāng)、不嚴肅會使患者

7、產(chǎn)生不信任感，因此醫(yī)生必須注意自己的一舉一動，坐到道德高尚，語言美、行為美，在醫(yī)療實踐中培養(yǎng)自己的高尚氣質(zhì)。3、語言詢問、傾聽、解答是醫(yī)生工作中的重要環(huán)節(jié)，交談是采集完整病史的基礎(chǔ)，也是治療的保證，醫(yī)患之間的有效溝通可以預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。然而與患者的交談至今仍是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)活動的弱點，患者和家屬往往也是在這方面抱怨最多。溫柔、優(yōu)美、動聽的語言可以增強醫(yī)患之間的感情交流，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，甚至可產(chǎn)生預(yù)想不到的臨床療效。相反惡意或不負責(zé)任、隨意的話語可使病人