資源描述：
《鈍性肝臟創(chuàng)傷治療進展》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、鈍性肝臟創(chuàng)傷治療進展郭玉洋方勇解放軍第305醫(yī)院普通外科摘要：鈍性肝臟創(chuàng)傷大多是由急劇減速產(chǎn)生剪切力所致，通常見于交通事故和高處墜跌創(chuàng)傷。非手術治療在鈍性肝臟創(chuàng)傷的治療中己占據(jù)主導地位，但關于其后期并發(fā)癥（如肝臟膿腫、膽汁性腹水、腹腔積血）的處理方式和處理時機，目前尚無明確共識。本文回顧了近年發(fā)表的相關文獻，結(jié)合鈍性肝臟創(chuàng)傷的病理生理過程，分析了其治療的歷史和現(xiàn)狀，并針對合并腹腔其他臟器損傷的鈍性肝臟創(chuàng)傷的處理提供了一些治療經(jīng)驗。關鍵詞：鈍性肝臟創(chuàng)傷;創(chuàng)傷評估;治療方案;作者簡介：方勇，E-mail:fangyong_305@163.com收稿日期：2017-05-11Recei
2、ved：2017-05-11近年來，隨著城市建設和交通的高速發(fā)展，腹部創(chuàng)傷的發(fā)生不斷增加；同時，火器傷、刀刺傷的發(fā)生逐漸減少，而因交通事故所致肝臟鈍性創(chuàng)傷逐年遞增m。肝破裂在各種腹部損傷中占15%~20%，其中右肝破裂較左肝多見。底特律某創(chuàng)傷中心1969—1970年度共收治穿透傷235例、鈍性傷14例，而1997—1998年度收治穿透傷61例、鈍性傷55例，中等程度肝臟創(chuàng)傷（11、III級）的發(fā)生率減少了約50%Ul。單純性肝破裂的病死率約為9%，而合并多臟器損傷和復雜性肝破裂者病死率高達50%。這就要求外科醫(yī)師在處理鈍性肝臟創(chuàng)傷時，熟悉肝臟鈍傷的病理生理過程及手術治療、非手術治
3、療的優(yōu)缺點，盡管已有文獻m提出鈍性肝臟創(chuàng)傷的治療決策樹，但并沒有對其后期并發(fā)癥（如肝臟膿腫、膽汁性腹水、腹腔積血）的處理提供明確意見。木文回顧了近年發(fā)表的相關文獻，結(jié)合鈍性肝臟創(chuàng)傷的病理生理過程，分析了其治療的歷史和現(xiàn)狀，并針對合并腹腔其他臟器損傷的鈍性肝臟創(chuàng)傷的處理提供丫一些思路。1鈍性肝臟創(chuàng)傷的病理生理過程肝臟血供豐富，肝靜脈收集肝動脈及門靜脈系統(tǒng)的血液，其中，門靜脈系統(tǒng)提供了肝臟約75%的流入血量和約50%的氧供。肝臟實質(zhì)易碎，外有纖維膜包裹，由鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶固定于腹壁。盡管受到肋弓的保護，肝臟實質(zhì)仍容易在壓縮性外力作用下發(fā)生破裂。鈍性肝臟創(chuàng)傷大多是由急劇減速
4、產(chǎn)生剪切力所致，通常見于交通事故和高處墜跌創(chuàng)傷。肝臟實質(zhì)的損傷多發(fā)生在與肝臟軔帶結(jié)合處，肝右葉前、后段之間的實質(zhì)裂傷常合并右肝靜脈損傷。肝臟后葉固定于脇肌，在剪切力的作用下特別容易造成破裂，該部位的損傷常因合并肝后靜脈損傷造成火難性的大出血位1。不同的鈍性創(chuàng)傷機制（如產(chǎn)業(yè)傷害、車輛倒翻、墜馬意外）所造成的肝臟創(chuàng)傷類型不盡相同，包括肝臟屮央第IV、V、VD1肝段的廣泛星芒狀裂傷、尾狀葉合并大血管損傷等。鈍性肝臟創(chuàng)傷中，肝臟實質(zhì)破裂可伴或不伴有被膜的撕裂。如果被膜完整，血液或膽汁將在被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)形成液體積聚。靜脈出血形成的被膜下血腫可以通過加壓、填塞達到自限，而動脈出血常造成廣泛的
5、被膜下血腫擴張。2鈍性肝臟創(chuàng)傷的診斷所有創(chuàng)傷患者都應全面檢查，并使用被廣泛認可的創(chuàng)傷系統(tǒng)進行評估。評估中存在血流動力學不穩(wěn)定、對液體復蘇沒有反應、需要額外的液體輸注、腹膜炎或X線檢查提示膈下游離氣體者，都不宜釆用選擇性非手術治療策略（SNOM）。通過反復檢査排除腹腔外的損傷（尤其是頭顱損傷），也減少了所合并的其他臟器損傷的手術需要。用于評估鈍性肝臟創(chuàng)傷的檢斉不應只關注肝臟。隨著影像學技術的進步，X線片在評估肝臟創(chuàng)傷中的作用已被逐漸邊緣化，盡管該項檢查可能提示氣腹（SN0M的禁忌證之一）、膈疝（右側(cè)不常見）及右側(cè)低位肋骨骨折（增加潛在肝創(chuàng)傷的風險）。磁共振檢查可提供肝臟清晰的組織影
6、像，對于發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后期的肝膽并發(fā)癥有很大幫助，但并不適用于緊急情況U1。超聲檢查是發(fā)現(xiàn)肝臟實質(zhì)裂傷的有效手段，尤其是腹部共聚焦超聲（FAST）的發(fā)展，為緊急情況下使用超聲診斷提供了條件。但超聲技術對操作者專業(yè)性要求高，對于非影像學專業(yè)的醫(yī)務人員來說，超聲檢查通常用于發(fā)現(xiàn)游離積液而不是實質(zhì)裂傷邊1。FAST發(fā)現(xiàn)游離積液的敏感度高達90%，其中嚴重創(chuàng)傷伴有大量腹腔積血者的比例遠高于輕度創(chuàng)傷M因為輕度創(chuàng)傷所致被膜下血腫不會產(chǎn)生游離積液。FAST在診斷腹腔內(nèi)損傷時容易漏診，因而對于超聲檢斉陰性、血流動力學穩(wěn)定的患薺，有必要在6~24h后復查FAST或者計算機斷層掃描（CT），復查結(jié)果陰性方
7、可排除腹腔內(nèi)臟器損傷。FAST的主要缺陷是不能確定出血來源，也不能對創(chuàng)傷進行分級。CT檢査在非手術治療的發(fā)展中起到了非常重要的作用，是唯一能保障安全性的檢查。CT能準確顯示病理解剖結(jié)構，確定損傷的嚴重度，量化腹腔積血U1。CT檢查是評估血流動力學穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者傷情的“金標準”，減少了診斷性腹腔穿刺陽性患者的非治療性剖腹手術。血管內(nèi)注射造影劑既能發(fā)現(xiàn)血凝塊前體又能發(fā)現(xiàn)活動性出血（造影劑積聚或動脈期溢出）M，可以預測SN0M的失敗病死率M。CT發(fā)現(xiàn)肝臟損傷的敏感度達90%?100
