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1、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸外科病例討論—主動脈夾層2015級規(guī)培研究生11組：胡軍2016年2月病史?患者男，62歲，因“突發(fā)胸前區(qū)劇痛12小時”入院?，F(xiàn)病史：12小時前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性胸前區(qū)劇痛，無明顯放射痛，休息后未見好轉(zhuǎn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診胸部CT示：主動脈夾層。病史現(xiàn)癥見：胸部疼痛，精神狀態(tài)差，食欲差，夜寐欠佳，大便未解，小便正常，體重?zé)o明顯變化。?既往高血壓病史20年，未做規(guī)律治療，最高達224/157mmHg。吸煙20余年，每日半包，飲酒40余年，每日3兩米酒。性格急躁易怒。體格檢查?T：36.7oC，P：72次/分，R：25次/分
2、，BP：185/121mmHg。?神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心肺無特殊。腹平坦，柔軟，劍突下有壓痛無反跳痛，未觸及包塊，可聞及4次/分腸鳴。肝脾未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查?血常規(guī)：WBC12.97*10^9/L，NEUT#11.76*10^9/L，NEUT90.60%。C反應(yīng)蛋白：4.7mg/L。B型鈉尿肽：191pg/ml。心肌酶譜：肌鈣蛋白<0.01ng/ml，CKMB27.6U/L，LDH293U/L。凝血常規(guī)：PT-sec14.9秒，F(xiàn)DP10.60mg/L。血漿D-二聚體：2.21m
3、g/L。電解質(zhì)、血脂正常，血糖增高不明顯。實驗室檢查心臟彩超示：心臟各房室大小測值基本正常，房室間隔連續(xù)，室壁厚度正常，運動欠協(xié)調(diào)，各瓣膜成分清晰，開閉自如。升主動脈內(nèi)徑增寬。肺動脈內(nèi)徑、位置正常。心包腔暫未見明顯游離液暗區(qū)聲像。CT示：主動脈夾層，DeBakeyⅡ型，破口位于主動脈弓水平；左側(cè)頸總動脈及右側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)充盈缺損，考慮附壁血栓；右腎囊腫。入院診斷1.主動脈夾層2.高血壓病心源性腹痛由心臟疾病所引起的腹痛稱為心源性腹痛。老年人心源性腹痛較容易發(fā)生誤診或漏診，常被誤診為急性膽囊炎、急性胃腸炎、肝炎、胃痙攣、胃穿孔、急性胰腺炎等。因此，老年
4、人出現(xiàn)腹痛時，特別是有心臟病史的人，應(yīng)考慮心臟疾患的可能性，需及時進行心電圖檢查，以免誤診。心包積液：積液壓迫下腔靜脈，出現(xiàn)肝淤血，累及肝被膜引起腹痛，易被誤診為肝炎、胃炎等擴張性心肌病：此病伴體循環(huán)淤血，肝脾腫大、肝被膜緊張等引起腹痛，易誤診為胃炎、膽囊炎主動脈夾層：此病可影響腹腔臟器的供血，刺激相應(yīng)的交感神經(jīng)，出現(xiàn)酷似急腹癥表現(xiàn)，易誤診為急性胃腸炎或胰腺炎心源性腹痛心肌梗塞：特別是下壁心梗，因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎均位于心臟下壁的表面。當(dāng)心肌缺血、缺氧時，刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生腹痛、嘔吐、腹瀉等，易誤診為膽囊炎、胃穿孔、急性胃腸炎心包炎：心臟壁
5、層下膈神經(jīng)被炎癥侵襲至膈胸膜時，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易誤診為膽囊炎心源性腹痛主動脈夾層主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。臨床表現(xiàn)胸痛90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗死。休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持
6、高血壓范圍或略有下降，這時多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。胃腸道癥狀若夾層波及主動脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。臨床表現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀若血腫累及頸動脈或無名動脈開口處，可表現(xiàn)一時性腦缺血,甚至腦卒中。肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動脈或左鎖骨下動脈，或髂總動脈并壓迫其開口處所致。其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。如果血腫發(fā)生在主動脈的近端，可引起主動脈瓣的相對關(guān)閉不全，胸骨左緣第二肋間可聞及舒張期雜音。有時主動脈夾層血腫向臟器潰破可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等。治療治療的目的是減低心肌收縮
7、力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。治療分為緊急治療與鞏固治療二個階段。（一）緊急治療①止痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。②補充血容量：有出血入心包：胸腔或主動脈破裂者輸血。③降壓：對合并有高血壓的病人（可采用普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥與硝普鈉靜滴25～50μg/min，調(diào)節(jié)滴速，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。）血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴展的臨床指征。（其它藥物如維拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可選擇。利血平0.5～2mg每4～6小時肌注也有效。此外，也
8、可用拉貝洛爾，它具有α及β雙重阻滯作用，且可靜脈滴注或口服。）注意：合并有主動脈大分支阻塞的高血壓病人，因降壓能使缺血加重
