XXX醫(yī)院護(hù)理不良事件報告單.doc

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1、XXX醫(yī)院護(hù)理不良事件報告單填單日：年月日科室：床號：姓名：性別：年齡：住院號：在下面項目合適的□內(nèi)打“√”1.入院日期：年月日發(fā)生時間：年月日時分2.不良事件類型：□運送中病情變化□誤吸/窒息□院內(nèi)壓瘡□墜床□跌倒□走失□自殺□猝死□導(dǎo)管脫落/拔出□咽入異物□識別患者錯誤□給藥錯誤□感染□輸血錯誤□輸液反應(yīng)□暴力行為□針刺傷□咬破體溫表□割傷□外傷/燙傷□燒傷（□火□電)□火災(zāi)□失竊□蓄意破壞□醫(yī)療材料故障□儀器故障□爭吵/打架□其他：3.不良事件發(fā)生前診斷：4.患者情況：不良事件發(fā)生前不良事件發(fā)生后生命體征BpmmHgP次/minR次/minT℃BpmmHgP次/minR次/minT℃精

2、神狀況□神志清□有定向力□不安□無定向力□半昏迷□昏迷□其他:□神志清□有定向力□不安□無定向力□半昏迷□昏迷□其他:運動□獨立□輔助支持□限制在床/輪椅□獨立□輔助支持□限制在床/輪椅殘疾□無□聽力下降□行動不便□視力缺損□其他:□無□聽力下降□行動不便□視力缺損□其他:其他說明其他說明5.不良事件發(fā)生24小時內(nèi)用藥：□無□利尿劑□尼古丁/鎮(zhèn)靜□抗高血壓□抗抑郁□其他:6.不良事件前采取的特殊預(yù)防措施：□無□陪伴□已告知□床邊扶欄□動作設(shè)備□標(biāo)識□床邊便器□躁動約束□填報不良事件報告表□其他：7.不良事件發(fā)生地點：□病房□治療室□換藥室□處置室□走廊□廁所□病區(qū)外□其他：8.不良事件發(fā)生原

3、因：□病患生理因素(□年老體弱□久病不愈□病情惡化)□病患心理因素(□情緒不穩(wěn)□精神失常)□人為因素□醫(yī)療材料故障□儀器故障□設(shè)備故障□場地□環(huán)境因素□酒癮□毒癮□與制度有關(guān)□與流程有關(guān)□其他：9.損傷認(rèn)可：□無明顯外傷□擦傷□撞傷□燒傷/燙傷□關(guān)節(jié)脫位□骨折□出血□剌傷□挫傷□潰爛□其他：10.不良事件目擊：□無□有，目擊者：11.不良事件發(fā)生的事實(包括不良事件發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生后治療、發(fā)生后護(hù)理及發(fā)生后檢查結(jié)果等情況）：12.是否通知家屬：□是于時分通知家屬?！醴裨?13.不良事件發(fā)生時護(hù)士在病區(qū)的活動：□做治療護(hù)理□交接班□巡視病房□護(hù)理文書寫□其他：14.不良事件發(fā)生時處理方法：(當(dāng)

4、班護(hù)士填寫)□立即通知醫(yī)生，時間：于時分通知醫(yī)生；醫(yī)生于時分看望患者。□立即通知（□科室護(hù)士長□值夜班護(hù)士長□行政總值班□保安）□收繳危險物品□加強護(hù)理防范□予以勸慰及支持□請家屬親友多注意□其他：15.不良事件發(fā)生后處理方法：(科室護(hù)士長填寫)□報告護(hù)理部□報告院感辦□報告醫(yī)務(wù)部□報告相關(guān)職能科室□個別培訓(xùn)□在職教育□個案分析□科室護(hù)士會討論□常規(guī)/流程/政策改變□其他：16.科室是否發(fā)生過類似事件：□是(本年度次),□否17.科室討論分析：18.改進(jìn)意見(科室護(hù)士長填寫)：19.護(hù)理部意見：報告人：護(hù)士長：報告時間：