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1、姓名xxx科室外科病室203床號(hào)4住院號(hào)1128住院病歷姓名xxx性別男年齡46歲婚姻已婚民族漢族職業(yè)農(nóng)民籍貫河南省民權(quán)縣住址王莊寨鄉(xiāng)吳屯自然村入院時(shí)間2017年8月22日13：30記錄日期2017年8月22日13：39聯(lián)系電話13559859455過(guò)敏史未發(fā)現(xiàn)病史敘述者患者本人可靠程度供參考主訴?：左手食指中指被機(jī)器切傷致流血疼痛兩小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者半小時(shí)前干活時(shí)不慎，左手食指及中指被機(jī)器皮帶軋?jiān)覀?，?dāng)即疼痛，流血，活動(dòng)正常，自行往傷口上涂抹清涼油，行簡(jiǎn)單包扎后急來(lái)我院就診?；颊咦圆∫詠?lái)無(wú)體重減輕，飲食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。既往史
2、：平素身體健康，無(wú)急慢性傳染病及傳染病接觸史；無(wú)“肝炎，肺結(jié)核”等傳染病史，無(wú)“高血壓，糖尿病”史。預(yù)防接種史不詳；無(wú)手術(shù)外傷史；無(wú)輸血史；個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍。二十歲開(kāi)始吸煙，3包/天。二十歲開(kāi)始喝酒，2瓶/餐。未到過(guò)流行病疫區(qū)，無(wú)特殊嗜好，無(wú)毒物接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史?；橐鍪罚?5歲結(jié)婚?；楹笥腥右慌拮蛹皟号眢w健康。家族史：父母已逝，死因不詳，家族中否認(rèn)“高血壓，糖尿病”等遺傳病史。否認(rèn)“肝炎，傷寒，肺結(jié)核”等傳染病史。體格檢查一般情況：體溫37.1℃，脈搏67次/min，呼吸20次/min，血壓138/75mmHg，發(fā)育正
3、常，營(yíng)養(yǎng)中等，被動(dòng)體位，神志清楚，對(duì)答切題，查體合作，急痛苦性病容。皮膚、粘膜：無(wú)明顯黃染，無(wú)皮下水腫、皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。彈性佳，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭顱：無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無(wú)禿發(fā)。-3-姓名xxx科室外科病室203床號(hào)4住院號(hào)1128眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)水腫。鞏膜無(wú)黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂
4、，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖綗o(wú)發(fā)紺、無(wú)皰疹。齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁無(wú)充血。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。頸部：柔軟，對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓：無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。肺臟?視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移
5、動(dòng)度4cm。聽(tīng)診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)局限隆起。觸診：心尖搏動(dòng)未觸及，心前區(qū)無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前正中線9cm。右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ22Ⅲ33Ⅳ4.5Ⅴ6聽(tīng)診：心率67次/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A2＞P2無(wú)心包摩擦音。-3-姓名xxx科室外科病室203床號(hào)4住院號(hào)1128腹部?視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。觸診：腹壁柔軟，中上腹有輕壓痛，未觸及包塊及異常搏動(dòng)。肝下緣
6、在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，表面光滑，無(wú)壓痛。脾平臥位未觸及，右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長(zhǎng)13cm，肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。外陰及肛門：尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物。肛門無(wú)肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱生理彎曲消失，4.5.6腰椎椎體壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。。四肢無(wú)畸形，下肢無(wú)浮腫，無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng)?肢體感覺(jué)正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌
7、腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。外科檢查外科情況：四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)浮腫，肌張力正常，左手食指與中指指間關(guān)節(jié)背側(cè)均可見(jiàn)一橫行傷口，長(zhǎng)約4cm，深約1cm，皮瓣供血不足致蒼白，該手指背伸功能尚可。局部稍被油膩你污染，輕微活動(dòng)出血。骨連續(xù)中斷。輔助檢查暫缺初步診斷：1.左手食指、中指軋?jiān)覀?.左手食指、中指閉合性骨折住院醫(yī)師：秦天天-3-
