住院病歷范文.doc

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1、-4-姓名:張春連…………………第頁(yè)………………住院號(hào)：2013007814完整住院病歷姓名：XXXX出生地：XXXXXXX性別：女職業(yè)：務(wù)農(nóng)年齡：XXXX歲入院日期:2013-08-1316:00民族：漢族記錄日期：2013-08-1317:30婚姻：已婚病史陳述者：病史由患者本人及家屬敘述主訴：發(fā)熱、腹痛一天現(xiàn)病史：患者于昨日因天氣變化受涼后開始出現(xiàn)下腹部疼痛不適，呈持續(xù)性隱痛，喜蹲、喜按，按之疼痛減輕，伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.9℃，呈不規(guī)則熱，無(wú)咳嗽、嘔吐、腹瀉等不適，在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療一天（具體用藥不祥），癥狀無(wú)

2、明顯緩解，今患者及家屬為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，隨來(lái)我院住院治療。起病以來(lái)，患者精神、食納、睡眠差，小便正常，大便未解。既往史：既往體質(zhì)一般，曾有“肝內(nèi)膽管結(jié)石”病史五年余，具體不詳。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)"肝炎、結(jié)核"等傳染病史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)中毒史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)查詢呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無(wú)明顯氣促及胸痛。循環(huán)系統(tǒng)：偶有胸悶心悸，無(wú)明顯心前區(qū)疼痛，無(wú)明顯頭暈、頭痛，無(wú)暈厥史，無(wú)少尿。消化系統(tǒng)：既往無(wú)食欲減退，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)明顯慢性腹痛腹瀉，無(wú)腹脹

3、、吞咽困難、嘔血、便血，偶有便秘，無(wú)皮膚黃染、體重下降。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)蒼白、浮腫史，無(wú)尿頻，尿急，尿痛史，無(wú)排尿困難，腰痛等不適，尿量及尿色無(wú)明顯改變。血液系統(tǒng)：無(wú)頭昏、疲乏、無(wú)力史，無(wú)頭昏，眼花，耳鳴史，無(wú)皮下出血、鼻出血史，無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大史，無(wú)黃疸，發(fā)熱，骨骼疼痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：既往無(wú)食欲異常，無(wú)煩渴、多飲、多食、多尿史，無(wú)怕熱、肌肉震顫史，無(wú)性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼等方面的改變。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠、昏厥、意識(shí)障礙、記憶力改變史，無(wú)視力障礙、癱瘓、抽搐、痙攣、精神異常史。關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)

4、節(jié)疼痛、紅腫、畸形史，無(wú)肌肉萎縮，無(wú)活動(dòng)受限，無(wú)外傷骨折，脫臼史。-4-姓名:張春連…………………第頁(yè)………………住院號(hào)：2013007814完整住院病歷個(gè)人史：生于原籍，未去過(guò)外地久居，無(wú)血吸蟲疫水接觸史，無(wú)毒物接觸史，生活起居規(guī)律，無(wú)不良嗜好，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期4-6天，48歲停經(jīng)，末次月經(jīng)時(shí)間不詳，月經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史，無(wú)白帶及異味?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1子2女，配偶及子女均體健，無(wú)流產(chǎn)史。家族史：家族成員均體健，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。體格檢查T38.5℃P90次/分R22次

5、/分BP130/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，端坐體位，急性面容，查體合作。皮膚黏膜：色澤潮紅，彈性減低，溫度中等，無(wú)黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)。無(wú)肝掌及蜘蛛痣，雙眼瞼輕度浮腫，雙下肢無(wú)明顯水腫，毛發(fā)分布正常，無(wú)疤痕、潰瘍。淋巴結(jié)：耳前、耳后、頦下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)未捫及腫大。頭部及器官頭顱：大小正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫塊，頭發(fā)灰白，有光澤，分布均勻。眼：無(wú)倒睫，無(wú)脫眉，雙眼瞼浮腫，球結(jié)膜水腫，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)云翳、白斑，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，雙眼瞳孔等大等圓

6、，直徑約3mm,直接間接對(duì)光反射靈敏。耳：雙耳形態(tài)正常，外耳道無(wú)膿性分泌物，耳廓、乳突無(wú)壓痛。鼻：鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇唬簾o(wú)異味，唇色紅潤(rùn)，無(wú)發(fā)紺，無(wú)齲齒、義齒、缺齒，牙齦無(wú)紅腫，舌苔薄白，咽部無(wú)紅腫，無(wú)充血，無(wú)異常分泌物，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，無(wú)充血，雙側(cè)腮腺無(wú)腫大。頸部：頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓無(wú)畸形，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，無(wú)硬結(jié)，肋間隙正常，無(wú)胸壁靜脈曲張，無(wú)胸壁壓痛，無(wú)皮下捻發(fā)感。肺臟視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，呼吸頻率約22次/分，

7、節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。-4-姓名:張春連…………………第頁(yè)………………住院號(hào)：2013007814完整住院病歷叩診：呈清音，肺下界右鎖骨中線第6肋間，左右腋中線第8肋間，左右肩胛下角第10肋間，雙肺移動(dòng)度約5cm。聽診：雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間外0.5cm處，搏動(dòng)范圍直徑約1cm，劍突下無(wú)異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無(wú)震顫，摩擦感，抬舉樣搏動(dòng)。叩診：心臟相對(duì)濁音界如下：右（cm）肋間左（cm）2cm

8、Ⅱ2cm2cmⅢ4cm3cmⅣ6cm/Ⅴ7cm鎖骨中線距前正中線10cm,心界向左擴(kuò)大。聽診：心率P90次/分，心律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞及明顯的病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短促，水沖脈，血管彈性正常，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。腹部視診:腹