PDCA在護理文書問題分析及持續(xù)改進中的應(yīng)用.ppt

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1、護理文書問題分析及持續(xù)改進泰和縣人民醫(yī)院外二科一、護理文書PDCA循環(huán)的定義（一）PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計學(xué)家戴明博士提出來的，它反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。PDCA循環(huán)是提高產(chǎn)品質(zhì)量，改善企業(yè)經(jīng)營管理的重要方法，是質(zhì)量保證體系運轉(zhuǎn)的基本方式。一、護理文書PDCA循環(huán)的定義（二）PDCA主要內(nèi)容護理文書存在問題、原因分析及對策(Plan計劃)護理文書對策實施(do實施）護理文書檢查（check檢查）護理文書檢查結(jié)果處理（action處理）護理文書標(biāo)準(zhǔn)化（standard標(biāo)準(zhǔn)）（一）目前狀況我院從2014年12月起開始啟用護理文書電子病歷，由于電子護理文書書寫快捷、規(guī)范，從而使護士從繁瑣的工作

2、中解脫出來，將更多的時間還給病人，使用電子護理文書涂改現(xiàn)象較以前明顯減少，更加整潔、清晰。但是也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題，現(xiàn)將本科室2017年1季度文書問題歸類分析、并制定相應(yīng)的措施。二、科室情況概述三、目前護理文書存在問題2017年1季度全院護理文書問題統(tǒng)計醫(yī)囑單14體溫單45護理記錄單29護理評估單207三、目前護理文書存在問題（一）醫(yī)囑單醫(yī)囑停止時間晚于出院醫(yī)囑時間。臨時醫(yī)囑醫(yī)生護士漏簽字。（二）體溫單體溫單體溫頻率顯示不夠?；颊咝g(shù)晨血壓漏顯示。體溫單缺血壓、體重、大便、身高。出院當(dāng)日無生命體征顯示。體溫單藥物皮試結(jié)果顯示及過敏史顯示缺失。三、目前護理文書存在問題（三）護理記錄單術(shù)

3、后病人予以落實基礎(chǔ)護理后描述不當(dāng)?；颊咛厥獠∏榧爸委煛⒂盟幒鬅o后續(xù)觀察跟蹤記錄。患者癥狀敘述缺乏專業(yè)術(shù)語。病人出入量統(tǒng)計錯誤，單位錯誤。記錄時間晚于出院時間，漏簽名、錯別字。三、目前護理文書存在問題（三）護理記錄單護理記錄不及時，事后補記與前次分離，有的甚至是回顧性記錄，不能動態(tài)反映病情變化及治療護理效果。醫(yī)護記錄存在分歧，不統(tǒng)一。三、目前護理文書存在問題（四）護理評估單未根據(jù)病情及時動態(tài)完善各項評估單，確認(rèn)不及時。比如患者barthle評分表未根據(jù)病情動態(tài)評估，疼痛評定表缺失及壓瘡跌倒未持續(xù)動態(tài)監(jiān)控等。未按規(guī)定時間完成入院首次評估單、評估資料漏項、評估資料缺乏真實性、壓瘡跌倒評分與措施落

4、實不符。三、目前護理文書存在問題1、護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識部分護士沒有充分認(rèn)識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，書寫護理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。2、責(zé)任心不強部分護士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，對漏記，錯記現(xiàn)象不重視，抱僥幸心理。四、護理文書存在問題分析3、醫(yī)護之間缺乏溝通醫(yī)生和護士在收集資料過程中，由于信息來源的誤差，導(dǎo)致與醫(yī)生病歷記錄分離或不一致。4、護士個人素質(zhì)由于部分護士素質(zhì)不夠，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，使記錄重點不突出，記錄多為病人主訴，給予的治療，但具體的護理活動記錄少。四、護理文書存在問題分析5、病情觀察不嚴(yán)密

5、特別是夜班護士忙于要應(yīng)對本班各種常規(guī)治療和護理，不能及時記錄各項護理活動，使記錄成為一種“包袱”，缺乏連續(xù)性。6、護士自身專業(yè)知識缺乏，部分護士觀察患者病情的能力及書寫水平過低，缺乏?？菩?，千篇一律，不能客觀、真實、全面、準(zhǔn)確地記錄和觀察對患者實施的護理情況。四、護理文書存在問題分析四、護理文書存在問題分析護理文書缺項原因分析文書自身因素文書空格細(xì)化文書種類多護士專業(yè)知識不夠安全意識缺乏工作缺追溯性工作量大個人自查科室自查新進人員培訓(xùn)不夠業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠法律法規(guī)培訓(xùn)不夠書寫規(guī)范培訓(xùn)不夠護士缺乏責(zé)任心督查不夠1、完善護理文書質(zhì)控體系，對全院護理文書質(zhì)量進行動態(tài)檢查，并對缺陷進行分析，提出整改

6、措施。規(guī)范護理文書標(biāo)準(zhǔn)。2、制定適合患者病情記錄的護理文書表格，規(guī)范護理文書標(biāo)準(zhǔn)。3、加強專科知識培訓(xùn)，提高患者對病情的觀察能力，加強法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)，提高護士自我保護意識。五、護理文書問題對策4、建立獎懲制度，提高護士的積極性、自律性，有效避免因粗心，責(zé)任心不強引發(fā)的各種醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。如：各種評估單的完善。5、醫(yī)護同時獲取病歷資料來源，加強溝通，患者入院時醫(yī)生護士同時評估病人，獲取資料，完成文書書寫，當(dāng)患者病情變化需書寫搶救和死亡記錄時，醫(yī)護雙方必須交換意見后完成記錄。五、護理文書問題對策6、科室內(nèi)部加強對新進護士電子護理文書書寫培訓(xùn)，掌握對計算機相關(guān)知識，掌握電子病歷護理文書書寫的

7、要求。7、科室內(nèi)部定期對現(xiàn)有護士的電子護理文書書寫培訓(xùn)，掌握對計算機相關(guān)知識，掌握電子病歷護理文書書寫的要求。五、護理文書問題對策為提高臨床護士護理文書書寫合格率，科室針對自身實際情況擬定護理文書質(zhì)控計劃表如圖五、護理文書問題對策1、每個護理單元應(yīng)設(shè)立護理文書檢查登記本，根據(jù)護理文書所包括項目逐一對檢查中存在的缺陷記錄出缺陷人姓名，時間，缺陷具體內(nèi)容。護士長及質(zhì)控護士在檢查病歷時對發(fā)現(xiàn)問題及時記錄在記錄本上，并限期整改簽