個(gè)案護(hù)理報(bào)告書(shū)寫(xiě)及其例子.doc

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1、個(gè)案護(hù)理報(bào)告書(shū)寫(xiě)及其例子湘雅醫(yī)學(xué)網(wǎng)(www.xiangya.cc)　　核心期刊·推薦發(fā)表　　全國(guó)最受歡迎的醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)更新時(shí)間：2010-11-0513:01個(gè)案護(hù)理報(bào)告寫(xiě)作要求及格式個(gè)案護(hù)理報(bào)告是針對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中自己親自護(hù)理過(guò)的一例或一類(lèi)疾病的病例報(bào)告，這個(gè)病例一定是自己印象深、收獲大，甚至對(duì)自己人生都有深遠(yuǎn)影響的案例，可以是成功的經(jīng)驗(yàn)，也可以是失敗的教訓(xùn)，對(duì)自己今后從事護(hù)理工作具有特殊意義。一、個(gè)案護(hù)理報(bào)告內(nèi)容（一）報(bào)告封面報(bào)告封面含題目、姓名，專(zhuān)業(yè)、班級(jí)、班號(hào)、指導(dǎo)教師等。（二）報(bào)告正文及參考

2、文獻(xiàn)1.文題??選題恰當(dāng)，文題一般不超過(guò)20字。2.作者??包括姓名，如“李芳”。3.病例介紹內(nèi)容包括：①患者一般情況及入院經(jīng)過(guò)；②患者主訴、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及既往史；③治療護(hù)理過(guò)程及其效果。4.護(hù)理措施及依據(jù)?詳細(xì)介紹患者在住院期間采取的所有護(hù)理措施及采用此護(hù)理措施的原因。5.護(hù)理體會(huì)總結(jié)該病例護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，可以是自己在臨床工作中做錯(cuò)的或做得好的一件事、帶教老師的某種行為、言語(yǔ)等帶給自己的思考和影響；也可以是在臨床護(hù)理中獲得的新知識(shí)和新觀點(diǎn)，具有臨床改進(jìn)和提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意

3、義。6.參考文獻(xiàn)??在正文中引用過(guò)的參考文獻(xiàn)，采用“順序編碼制”，在引文最后一字的右上角用方括號(hào)標(biāo)注阿拉伯?dāng)?shù)字角標(biāo)，在正文最后按“溫哥華格式”著錄參考文獻(xiàn)的目錄（如無(wú)參考文獻(xiàn)可以不寫(xiě)）。（三）成績(jī)?cè)u(píng)定表成績(jī)?cè)u(píng)定表包括指導(dǎo)教師評(píng)語(yǔ)、專(zhuān)業(yè)教師評(píng)審意見(jiàn)。二、個(gè)案護(hù)理報(bào)告打印要求論文封面及文稿一律大16開(kāi)紙（A4規(guī)格的復(fù)印紙）打印，頁(yè)碼居中打印頁(yè)碼，左側(cè)裝訂，正文段落行距1.5倍。（一）報(bào)告封面以護(hù)理系網(wǎng)上下載為標(biāo)準(zhǔn)打?。ǘ﹫?bào)告前置部分1、文題項(xiàng)?用3號(hào)黑體字打印報(bào)告題目。2、作者項(xiàng)?用5號(hào)楷體字打印（三）報(bào)告正文部分

4、1、大段落標(biāo)題?包括病例介紹、護(hù)理措施及措施依據(jù)、護(hù)理體會(huì)等用4號(hào)黑體字打印。2、小段落標(biāo)題?用5號(hào)黑體字打印。3、正文內(nèi)容?用5號(hào)宋體字打印。（四）報(bào)告后置部分1、“參考文獻(xiàn)”標(biāo)題用5號(hào)黑體字打印，著錄的參考文獻(xiàn)目錄用小5號(hào)楷體字打印。2、成績(jī)?cè)u(píng)定表以護(hù)理系網(wǎng)上下載為標(biāo)準(zhǔn)打印三、報(bào)告書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)（一）報(bào)告字?jǐn)?shù)報(bào)告總字?jǐn)?shù)一般在2000—3000字,其中病例介紹500字左右，護(hù)理措施約1000字左右，護(hù)理體會(huì)至少500字以上。（二）完成時(shí)間護(hù)生從進(jìn)入實(shí)習(xí)單位后即可收集臨床資料，在實(shí)習(xí)期間按質(zhì)按量獨(dú)立完成個(gè)案護(hù)理報(bào)告

5、，并請(qǐng)中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱的帶教老師指導(dǎo)、反復(fù)修改，實(shí)習(xí)結(jié)束后將報(bào)告交班主任，再由護(hù)理系專(zhuān)業(yè)教師評(píng)審認(rèn)定。（三）不得抄襲個(gè)案護(hù)理報(bào)告書(shū)寫(xiě)內(nèi)容一定要真實(shí)，獨(dú)立思考。不得抄襲或下載他人內(nèi)容，同學(xué)之間不能撰寫(xiě)相同的報(bào)告。（四）個(gè)案護(hù)理報(bào)告不合格者不能畢業(yè)。案例：一例急性下壁心肌梗死患者的護(hù)理體會(huì)李芳一、病例介紹患者，男性，66歲，因“發(fā)作性頸部發(fā)緊2年余，加重伴胸悶4小時(shí)”于2009年7月15日09：30抬送入院，門(mén)診以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者4小時(shí)無(wú)明顯誘因前出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發(fā)緊、伴

6、有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油療效差。入院體查：體溫38℃，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓105/65mmHg。神志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率75次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置?；?yàn)室結(jié)果示：WBC計(jì)數(shù)5萬(wàn)×109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白Ⅰ起病后3小時(shí)升高。CK-MB升高，AST起病后10

7、小時(shí)升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用藥物控制于正常范圍內(nèi)。吸煙15年，每日10支，已戒煙15年。無(wú)冠心病家族史。2年前患者因勞累后突發(fā)頸部緊縮感、無(wú)胸痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治療未成功。7天后擇期行冠狀動(dòng)脈造影見(jiàn)三支病變，遂于右冠狀動(dòng)脈(RCA)置入支架1枚；2個(gè)月后擇期再次經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，于左前降支(LAD)開(kāi)口及中段狹窄處各置入支架1枚。術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)律冠心病二級(jí)預(yù)防，但仍于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作頸部緊縮感、

8、輕度胸悶。本次入院后醫(yī)囑立即給予冠心病監(jiān)護(hù)，間斷吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對(duì)癥支持治療，溶栓治療成功，7天后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動(dòng)，無(wú)氣急胸悶，胸痛緩解。二、護(hù)理措施（一）心理護(hù)理急性下壁心肌梗塞時(shí)胸痛程度異常劇烈，往往使患者產(chǎn)生瀕死感，由此而引起患者的恐懼。心肌壞死大大削弱了患者的心臟功能、活動(dòng)耐力和自理能力，使患者易產(chǎn)生焦慮情緒，