冠狀靜脈病例課件

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1、冠狀靜脈竇畸形引流患者射頻消融術(shù)兩例成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科孔令秋伍洲病例一基本情況患者女性，70歲主訴：反復(fù)心悸10年。病史特點(diǎn)10年前患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)心悸、伴頭昏，持續(xù)約5-10分鐘可自行緩解，無(wú)胸痛及放射痛，無(wú)出汗、惡心、頭痛、黑蒙、暈厥，未重視治療。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，最長(zhǎng)可達(dá)5-6小時(shí)，憋氣及刺激咽喉部能緩解。近5+年來癥狀發(fā)作較前頻繁，曾在安順地區(qū)醫(yī)院行心電圖檢查診斷為“預(yù)激綜合征并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速”。3天來心悸癥狀再發(fā)，伴胸悶，無(wú)胸痛、頭昏、黑矇、暈厥癥狀，每日發(fā)作一次，持續(xù)1小時(shí)左右后終止，現(xiàn)為行射頻消融術(shù)如

2、入我科治療。入院心電圖示：竇性心律（HR均90次/分），A型預(yù)激。入院后處理計(jì)劃患者入院后排除手術(shù)禁忌癥后，在局麻下行腔內(nèi)電生理檢查術(shù)手術(shù)經(jīng)過術(shù)中試圖植入冠狀靜脈竇電極失敗，反復(fù)嘗試后仍未能發(fā)現(xiàn)患者冠狀靜脈竇開口。病例二基本情況患者男性46歲因“反復(fù)心慌、心悸5年”入院病史特點(diǎn)5年前患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)心悸、伴頭昏，持續(xù)約30分鐘可自行緩解。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，憋氣及刺激咽喉部能緩解。近1+年來癥狀發(fā)作較前頻繁，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查診斷為“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心率180次/分”。入院后處理計(jì)劃患者入院后排除手術(shù)禁忌癥后，在局麻下行腔內(nèi)

3、電生理檢查術(shù)手術(shù)經(jīng)過該患者術(shù)中冠竇電極仍難以到位。討論1、電生理手術(shù)中，冠狀靜脈竇電極難以到位時(shí)應(yīng)如何和處理？2、病例一中患者為顯性旁道，植入冠狀靜脈竇電極是否為必須步驟？3、病例二中患者冠竇電極若無(wú)法到位，應(yīng)該如何進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融？術(shù)中經(jīng)過冠狀靜脈造影延遲顯像冠狀靜脈造影病例一患者冠狀靜脈造影病例一患者冠狀靜脈造影冠狀靜脈竇永存左上腔靜脈鎖骨下靜脈右上腔靜脈病例二患者冠狀靜脈造影術(shù)中情況病例二患者經(jīng)消融電極標(biāo)測(cè)證實(shí)為左側(cè)游離壁隱匿性旁道，行射頻消融成功。討論永存左上腔靜脈系由胎兒時(shí)期的左前主靜脈與左Cuiver管不閉合而形成，多引流入冠狀靜脈竇。若其血流并非引流至心臟而

4、是將其它靜脈（肺靜脈、冠狀靜脈等）的血流引流至鎖骨下靜脈，則應(yīng)稱為垂直靜脈。正常冠狀靜脈竇口應(yīng)位于下腔靜脈口與右房室口之間，而該例患者冠狀靜脈竇血流系通過垂直靜脈匯入右側(cè)上腔靜脈繼而進(jìn)入右心系統(tǒng)。其病理改變對(duì)血流動(dòng)力學(xué)本身沒有影響，且患者不合并有任何臨床癥狀，因此容易造成臨床漏診。但由于冠狀靜脈竇是心臟電生理檢查中最重要的解剖結(jié)構(gòu)之一，冠狀靜脈竇的畸形引流，可導(dǎo)致電極難以到位，繼而可能導(dǎo)致電生理檢查難以進(jìn)行。但由于該例患者系預(yù)激綜合征（間隔旁路），故而手術(shù)得以順利結(jié)束。如若患者為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)等則可能給術(shù)中進(jìn)行診斷和鑒別診斷帶來很大困難。冠

5、狀靜脈竇畸形引流患者在行射頻消融術(shù)或CRT植入術(shù)中，若冠狀靜脈竇電極難以到位時(shí)，需考慮到患者存在該畸形引流的可能，此時(shí)可在導(dǎo)管室行心臟彩超或冠狀動(dòng)脈造影延遲顯像以明確診斷并制定手術(shù)方案。問題冠狀靜脈竇畸形引流患者是否不可能發(fā)生因雙徑路介導(dǎo)的室上速？問題此類冠狀靜脈畸形引流患者如果發(fā)生房速、房顫或需要植入CRT時(shí)，應(yīng)該如何決策？