因果分析圖法

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1、因果分析圖法9.了解因果分析圖法（魚刺圖法）的基本原理；熟悉其繪制步驟及方法；掌握其適用條件和應用。（2）因果分析圖法的概念及圖形繪制①因果分析法的概念把系統(tǒng)中產(chǎn)生事故的原因及造成的結果所構成錯綜復雜的因果關系，采用簡明文字和線條加以全面表示的方法稱為因果分析法。用于表述事故發(fā)生的原因與結果關系的圖形為因果分析圖。因果分析圖的形狀像魚刺，故也叫魚刺圖。②魚刺圖的繪制魚刺（因果）圖是由原因和結果兩部分組成的。一般情況下，可從人的不安全行為（安全管理、設計者、操作者等）和物質(zhì)條件構成的不安全狀態(tài)（設備缺陷、環(huán)境不良等）兩大因素中從大到小，從粗到細，由表及里，深人分析，

2、則可得出類似如下圖所示的魚刺圖。魚刺圖的示意圖在繪制圖形時，一般可按下列步驟進行：a.確定要分析的某個特定問題或事故，寫在圖的右邊，畫出主干，箭頭指向右端；b.確定造成事故的因素分類項目，如安全管理、操作者、材料、方法、環(huán)境等，畫大枝；c.將上述項目深入發(fā)展，中枝表示對應的項目造成事故的原因，一個原因畫出一個枝，文字記在中枝線的上下；d.將上述原因層層展開，一直到不能再分為止；e.確定因果魚刺圖中的主要原因，并標上符號，作為重點控制對象；f.注明魚刺圖的名稱?？蓺w納為：針對結果，分析原因；先主后次，層層深入。方法的特點及適用范圍這一方法原來主要用于全面質(zhì)量管理方面

3、。近十幾年來，已被廣泛地使用于安全工程領域的分析中，成為一種重要的事故分析方法。方法示例某礦某隊在平銅掘進時，用耙斗裝巖機裝巖。放炮后，當班司機無事先檢查設備就開機裝巖，運行一段時間后，牽引鋼絲繩突然斷裂，且耙斗裝巖機沒安裝護身保險杠，以致司機被斷裂后彈回來的鋼絲繩打中頭部以致身亡。對此事故用因果分析法分析如下。①發(fā)生這起死亡事故的主要原因可以從該礦的安全管理、操作者、設備管理三大因素著手分析：a.耙斗裝巖機缺乏安全管理；b.操作者（司機）；c.耙斗裝巖機存在嚴重缺陷。于是，可做出“裝巖機傷人事故”為主干因素（項目）的魚刺圖，如圖2-5所示。圖2-5耙斗裝巖機傷人

4、事故魚刺圖（一）②對每個大因素深人分析，找出直接構成相應大因素的較小因素（畫中枝）。a.耙斗裝巖機缺乏安全管理，無健全的操作制度，設備帶病作業(yè)；b.操作者（司機）沒經(jīng)過培訓就開機；司機違章作業(yè)；司機缺乏安全知識；思想麻痹大意；c.耙斗裝巖機存在嚴重缺陷；鋼絲繩損傷；機身沒安裝保險杠。根據(jù)以上分析，則可進一步做出魚刺圖，如圖2-6所示。圖2-6耙斗裝巖機傷人事故魚刺圖（二）③對中枝的原因再進一步分析，找出更小的因素（小枝）。a.沒健全的操作制度：沒制定；操作制度錯誤（技術員失職）；b.設備帶病作業(yè)：沒檢查；沒及時維修；c.違章作業(yè)：違反正確的操作規(guī)程；開機前沒檢查設

5、備安全狀況；d.沒培訓就開機：領導失職；e.缺乏安全知識：沒安全教育；安全教育走過場；沒參加安全教育；f.思想麻痹：操作者自身失職；g.鋼絲繩損傷：沒按時檢查；沒及時更換。④對細枝中的各因素再進一步分析，直至不易再分析為止。由上所述，則可做出“耙斗裝巖機傷人事故”魚刺圖，如圖2-7所示。圖2-7耙斗裝巖機傷人事故魚刺圖（三）預防事故的因果分析圖法及應用的注意事項（1）預防事故的因果分析圖在實際使用中，也可以針對經(jīng)常發(fā)生的事故，或者事故后果比較嚴重的典型作業(yè)，繪制成預防事故的因果分析圖。這樣，不僅可以達到直觀了解事故因素的分布和關聯(lián)，還能夠指出預防事故的重點因素，提

6、醒人們做好預防措施。繪制時，應當圍繞分析的重點，后果（傷亡、損失）、事故次數(shù)（頻率）、偶然事故的次數(shù)（頻率）、安全檢查指出的故障等數(shù)據(jù)，通過排列、關聯(lián)、反饋和檢驗等方法進行分析，經(jīng)過反復實踐和修正之后才能作成，這種魚刺圖對事故的預防會起到積極有效的作用。先作出預防事故因果魚刺圖。例如，根據(jù)某省“報廢巷道瓦斯中毒、窒息事故”的情況，而做①出圖2-8所示的預防后果分析圖。②據(jù)所制定出的因果分析圖，找出重點，用橢圓形標出，表明為主要預防點，要經(jīng)常關心檢查。圖2-8防報廢巷道與瓦斯中毒事故因果分析圖（2）因果分析圖法應用的注意事項①此法簡便實用，易于推廣。當事故發(fā)生后，用

7、其尋找原因能使大家的認識系統(tǒng)化，條理化，使圖中的因果關系層次分明。②應注意在尋找原因時，防止只停留在羅列表面現(xiàn)象，而不深入分析因果關系的情況，原因表達要簡練明確。