室上性心動過速鑒別診斷的常用心內(nèi)電生理程序刺激方法.doc

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1、室上性心動過速鑒別診斷的常用心內(nèi)電生理程序刺激方法房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），房室折返性心動過速(AVRT)和房性心動過速（AT）的鑒別診斷是電生理工作者應(yīng)該熟練掌握的基本技能。如間隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室結(jié)雙徑路的鑒別，房室結(jié)雙徑路和房室結(jié)附近房速的鑒別等等，臨床工作中有時會遇到一些困難。本文簡要介紹3種實用的鑒別診斷方法。1希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通過改變心室與希氏束（或近端右束支）的激動順序，觀察SA（刺激信號至A波）間期、HA間期或心房激動順序是否發(fā)生相應(yīng)的變化?？捎糜诿鞔_是否存在旁道逆?zhèn)?，尤其是間隔部旁道的鑒別診斷。

2、電極放置及起搏輸出設(shè)置：將4極心室標(biāo)測電極（極間距為10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端電極記錄到清晰的A-H-V圖形，此時遠(yuǎn)端電極位于希氏束前上方1-2cm處用于起搏。若難以奪獲希氏束或近端右束支，可在起搏狀態(tài)下輕撤導(dǎo)管至間斷奪獲希氏束或近端右束支。起搏輸出：5-10mA，脈寬2ms；起搏時通過呼吸變化引起的導(dǎo)管位置輕微變化或起搏輸出的調(diào)整（逐漸增高或減低），觀察體表QRS波形態(tài)和寬度，以及SH間期，確定心室與希氏束的激動關(guān)系，判斷是否發(fā)生希氏束奪獲；起搏脈寬勿設(shè)置過寬，因過寬時刺激脈沖信號的方波將影響其后局部電位的判斷和測量。Nakaga

3、wa和Jackman教授將希氏束旁起搏分為9種類型。實際應(yīng)用中，最常見的為心室起搏伴間歇性希氏束奪獲，本文僅介紹常見的幾種類型。首先應(yīng)明確，不存在旁路（逆?zhèn)鳎┑那闆r下，①無論是否發(fā)生希氏束奪獲，逆?zhèn)鞯腍A間期將不發(fā)生改變或僅有細(xì)微變化（可能為測量誤差或房室結(jié)逆?zhèn)鲿r間不等引起）；②發(fā)生希氏束奪獲前后，希氏束電極上SA間期改變與SH間期改變相同。需要注意的是，以上兩條僅是排除旁路的必要條件，而非充分條件，應(yīng)結(jié)合心房逆?zhèn)骷禹樞虻裙餐治鲈\斷。（1）與奪獲時相對照，希氏束未奪獲時，逆?zhèn)鰽波激動順序和SA間期無變化，若HA間期縮短，則提示旁路逆?zhèn)鞔嬖冢▓D1）

4、，無論是否發(fā)生希氏束奪獲，逆?zhèn)骶?jīng)由旁路激動心房。起搏過程中，應(yīng)注意是否發(fā)生SV間期的改變，如果希氏束奪獲前后SV間期不一致，應(yīng)測量相應(yīng)電極上VA間期，否則會引起誤判。（2）與奪獲時相對照，希氏束未奪獲時，逆?zhèn)鰽波激動順序無變化，SA間期延長，若心房最早激動部位的VA間期一致，且HA間期縮短，則提示旁路存在，該情況多見與距離起搏位置較遠(yuǎn)的旁道，如左側(cè)游離壁旁道。（3）與奪獲時相對照，希氏束未奪獲時，逆?zhèn)鰽波激動順序無變化，SA間期延長，若SH間期的延長時間與SA間期延長時間相等或差距較?。赡転闇y量誤差或房室結(jié)逆?zhèn)鲿r間不等），則提示無旁路。（4）心房

5、逆?zhèn)骷禹樞虻母淖兺崾九月返拇嬖冢瑢⑵鸩姌O移至最早心房激動點(diǎn)對應(yīng)的心室側(cè)起搏，局部VA間期縮短或VA融合可進(jìn)一步予以證實。少數(shù)情況下，房室結(jié)快、慢徑路的分別逆?zhèn)饕部梢鹦姆磕鎮(zhèn)骷禹樞虻母淖?，此時心房逆?zhèn)骷拥捻樞蚋淖內(nèi)Q于起搏周長和HH間期的變化。2心室RS2刺激心室RS2刺激是常用的鑒別AVNRT和AVRT的方法之一。心動過速發(fā)作時，在R波后的一定時間內(nèi)給予期前刺激，并逐漸縮短聯(lián)律間期，當(dāng)刺激落在希氏束不應(yīng)期時，觀察心房激動順序及AA間期的變化，判斷心動過速的逆?zhèn)魍緩?。電極放置及起搏輸出設(shè)置：將4極心室電極置入右室心尖部或中間隔部，記錄到振

6、幅較大且刺激儀能有效感知的R波，若R波過小會因感知不良使刺激儀不能按設(shè)定的RS2間期發(fā)放刺激脈沖；起搏輸出以可以穩(wěn)定奪獲心室為準(zhǔn)。進(jìn)行心室RS2刺激時，首先測量心動過速時的AA間期，初始RS2間期等于或略長于AA間期，然后以-5mm的步長遞減進(jìn)行起搏。當(dāng)觀察到心室提前奪獲且起搏信號落入H波的不應(yīng)期時停止起搏進(jìn)行測量。常見的表現(xiàn)有：（1）希氏束不應(yīng)期時，S2刺激提前奪獲心室后的A波提前，S2刺激前后的AA間期短于心動過速時的AA間期，提示存在旁路逆?zhèn)鳎▓D2）。此時若心房的激動順序不變，則考慮為旁道逆?zhèn)鞯捻樝蛐虯VRT，若心房的激動順序改變，則需考慮AT

7、或AVNRT伴旁觀旁道的可能。（2）希氏束不應(yīng)期時，S2刺激前后提前奪獲心室后的A波激動順序和AA間期均不發(fā)生改變，則可排除旁道逆?zhèn)骱虯VRT，心動過速考慮為AVNRT或AT。此時為鑒別AVNRT和AT，可繼續(xù)縮短RS2的聯(lián)律間期，將H波提前時，觀察心房的激動順序，如果激動順序不發(fā)生改變，則AVNRT的可能性大。進(jìn)一步縮短RS2聯(lián)律間期，有時可終止心動過速，終止時僅有V波，無逆?zhèn)鰽波時，可排除AT。3心室拖帶起搏AVNRT與AVRT的發(fā)生機(jī)制中，參與的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成不同，AVNRT為房室結(jié)和局部心房組成的小折返環(huán)，而AVRT為心房、房室結(jié)、希氏束、

8、左右束支、普肯野纖維、心室肌組成的大折返環(huán)。心室基底部和心尖部在兩種心動過速中，距離折返環(huán)的距離差異不同，A