肝硬化診斷及治療指南

《肝硬化診斷及治療指南》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、肝硬化診斷及治療指南肝硬化(Cirrhosis)的形態(tài)學(xué)定義為彌漫性肝臟纖維化伴有異常結(jié)節(jié)形成。僅有彌漫性肝纖維化而無結(jié)節(jié)形成（如先天性肝纖維化），或僅有結(jié)節(jié)形成而無纖維化（如結(jié)節(jié)性再生性增生）均不能稱為肝硬化。從臨床的角度來看，肝硬化是指上述肝臟組織病理學(xué)改變所導(dǎo)致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、膽鹼酯酶活力降低、膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等）和門脈高壓癥（食管胃底靜脈曲張及其破裂出血、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征、肝性腦病等）等表現(xiàn)。從病理學(xué)上來看，慢性炎癥壞死首先導(dǎo)致肝臟纖維結(jié)締組織增生和沉積（纖維化），繼而導(dǎo)致肝小葉結(jié)

2、構(gòu)的破環(huán)和假小葉形成，最終發(fā)展為肝硬化。實(shí)際由肝纖維化向肝硬化的發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)過程，在臨床上無法將二者截然分開。一、臨床分類1．根據(jù)肝臟功能儲(chǔ)備情況可分為：①代償性肝硬化指早期肝硬化，一般屬Child-PughA級(jí)。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素<35mmol/L，凝血酶原活動(dòng)度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，g-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高，可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。②失代償性肝硬化指中晚期

3、肝硬化，一般屬Child-PughB、C級(jí)。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，明顯黃疸，膽紅素>35mmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度<60%?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。2．根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化區(qū)分為：①活動(dòng)性肝硬化慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴在門靜脈高壓征。②靜止性肝硬化ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓癥，血清白蛋白水平低。二.

4、肝硬化的診斷（一）肝纖維化和肝硬化的診斷方法1.血常規(guī)檢查代償期多在正常范圍。失代償期由于出血、營(yíng)養(yǎng)不良、脾功能亢進(jìn)可發(fā)生輕重不等的貧血。有感染時(shí)白細(xì)胞可升高，脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞和血小板均減少。2.尿液檢查尿常規(guī)一般在正常范圍，乙型肝炎肝硬化合并乙肝相關(guān)性腎炎時(shí)尿蛋白陽性。膽汁淤積引起的黃疸尿膽紅素陽性，尿膽原陰性。肝細(xì)胞損傷引起的黃疸，尿膽原亦增加。腹腔積液病人應(yīng)常規(guī)測(cè)定24h尿鈉、尿鉀。3.糞常規(guī)消化道出血時(shí)出現(xiàn)肉眼可見的黑糞和血便，門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗(yàn)陽性。4.肝功能試驗(yàn)（1）血清膽紅素：失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽

5、紅素和總膽紅素升高，膽紅素的持續(xù)升高是預(yù)后不良的重要指標(biāo)。（2）蛋白質(zhì)代謝：肝臟是合成白蛋白的唯一場(chǎng)所，在沒有蛋白丟失的情況（如蛋白尿）時(shí)，血清白蛋白量常能反映肝臟儲(chǔ)備功能。在肝功能明顯減退時(shí)，白蛋白合成減少。正常值為35～55g/dL，白蛋白低于28g/dL為嚴(yán)重下降。肝硬化時(shí)常有球蛋白升高，蛋白電泳也可顯示白蛋白降低，球蛋白顯著增高和p球蛋白輕度升高。（3）凝血酶原時(shí)間：是反映肝臟儲(chǔ)備功能的重要預(yù)后指標(biāo)，晚期肝硬化及肝細(xì)胞損害時(shí)明顯延長(zhǎng)，如用維生素K后不能糾正，更說明有功能的肝細(xì)胞減少。（4）血清酶學(xué)檢查：1）ALT和AST：肝細(xì)

6、胞受損時(shí)，ALT升高，肝細(xì)胞壞死時(shí)，AST升高。肝硬化病人這兩種轉(zhuǎn)氨酶不一定升高，但肝硬化活動(dòng)時(shí)可升高。酒精性肝硬化病人AST／ALT≥2。2）γ-GT：90％肝硬化病人可升高，尤其以PBC和酒精性肝硬化升高更明顯。合并肝癌時(shí)明顯升高。3）ALP：70％的肝硬化病人可升高，合并肝癌時(shí)常明顯升高。（5）反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)：①Ⅲ型前膠原氨基末端肽（PⅢP）：測(cè)定血清中PⅢP可以間接了解肝臟膠原的合成代謝。纖維化增加時(shí)，肝臟Ⅲ型前膠原合成增加，血清中PIlIP明顯升高，故PⅢP主要反映活動(dòng)性纖維化。②Ⅳ型膠原：Ⅳ型膠原的檢測(cè)指標(biāo)有血中

7、Ⅳ型前膠原羧基端肽（NCl）和氨基端肽（7S片段）以及TH段。肝纖維化時(shí)可升高。③透明質(zhì)酸：是細(xì)胞外間質(zhì)的重要成分，肝硬化病人血清透明質(zhì)酸升高。④層粘連蛋白：是基底膜重要成分，與肝纖維化有一定的相關(guān)性。以上各項(xiàng)指標(biāo)受多種因素影響，尚不能作為確診肝纖維化的指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)有一定的參考價(jià)值。（6）脂肪代謝：代償期病人血中膽固醇正?；蚱?，失代償期總膽固醇特別是膽固醇酯明顯降低。（7）定量肝功能試驗(yàn)：①吲哚菁試驗(yàn)（ICG）：檢測(cè)肝細(xì)胞對(duì)染料清除情況以反映肝細(xì)胞儲(chǔ)備功能，是臨床初篩肝病病人較有價(jià)值和實(shí)用的試驗(yàn)。病人空腹靜脈抽血后注射ICG0.5

8、mg/d.kg，注射后l5min對(duì)側(cè)手臂靜脈血測(cè)滯留率。正常值10％以下，肝硬化病人ICG滯留率明顯升高，甚至達(dá)50％以上。②利多卡因代謝產(chǎn)物生成試驗(yàn)（MEGX）：本試驗(yàn)反映肝細(xì)胞代謝功能，用來測(cè)定有功能的肝細(xì)胞數(shù)，代謝