護(hù)理病歷模板.doc

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1、護(hù)理病歷模板入院：患者因“******”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并簽字。Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評分*分，遵醫(yī)囑給予****，（如評分指標(biāo)有風(fēng)險(xiǎn)者，按壓瘡或跌倒評分風(fēng)險(xiǎn)級別給予措施，例：患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時(shí)拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關(guān)知識的宣教（體現(xiàn)具體內(nèi)容）。產(chǎn)科入院：患者因“***”于今日14時(shí)30分，步行入院。（各項(xiàng)評分），

2、入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識宣教?；颊呒凹覍僖阎獣浴７置浜螅寒a(chǎn)婦于**時(shí)間分娩一（男/女）嬰，（**時(shí)間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，**時(shí)間產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產(chǎn)后飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn)后乳房護(hù)理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時(shí)母嬰同室等。破宮產(chǎn)：于**時(shí)間送入手術(shù)室，產(chǎn)婦于**時(shí)間在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如。**時(shí)間產(chǎn)婦由手

3、術(shù)轉(zhuǎn)入病房，立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有**ml血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、24小時(shí)母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。（突出?？谱o(hù)理：觀察產(chǎn)婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后活動、計(jì)劃生育指導(dǎo)等）手術(shù)前：患者定于明日手術(shù)，已告知患者，醫(yī)囑給予**術(shù)前準(zhǔn)備（如LC手術(shù)：備臍已做），并通知患者**時(shí)開始禁食水，患者已知曉。術(shù)后：患者于**時(shí)間在**麻醉下行**手術(shù)，于**時(shí)間術(shù)

4、畢返回病房，術(shù)后醫(yī)囑給予**，（如有疼痛給予NRS評分，并給予相關(guān)措施），術(shù)區(qū)敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導(dǎo)患者暫禁飲禁食，**時(shí)間進(jìn)**飲食，禁忌**飲食（如腹部手術(shù)：指導(dǎo)患者忌食甜、奶、豆類等易產(chǎn)氣食物），指導(dǎo)患者**運(yùn)動，并注意安全，患者及家屬已知曉。出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動、飲食、用藥、復(fù)診指導(dǎo)等）搶救記錄：患者于**時(shí)間（出現(xiàn)**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時(shí)間**醫(yī)生到達(dá)，醫(yī)囑給予*****，患者仍呼之不應(yīng)，無自主呼吸，心電圖呈直線，*

5、*時(shí)間**醫(yī)生宣布死亡。輸血：患者神志**，醫(yī)囑給予輸注濃縮紅細(xì)胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號******，輸血前測體溫*℃，（醫(yī)囑給予**輸血前用法），經(jīng)兩人核對無誤后于**時(shí)間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為**滴/分。輸血結(jié)束：患者現(xiàn)紅細(xì)胞輸注結(jié)束，無不適反應(yīng)。附：紅細(xì)胞15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至40-60滴/分；血小板15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80-100滴/分；血漿15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80-100滴/分；血液自化驗(yàn)室取出后半小時(shí)內(nèi)輸入，1個(gè)單位血液要求在4小時(shí)內(nèi)輸注結(jié)束，

6、血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%GS20ml靜脈注射。**時(shí)間復(fù)查血糖**mmol/L，患者現(xiàn)無特殊不適。低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，指導(dǎo)其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時(shí)動作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護(hù)患者，告知家屬24小時(shí)無間斷貼身陪護(hù)。嚴(yán)重者須嚴(yán)密觀察病情、監(jiān)測生命體征

7、，做好班班交接。紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時(shí)動作宜慢，協(xié)助患者完成各項(xiàng)生活護(hù)理，進(jìn)食無渣易消化軟食，適當(dāng)多進(jìn)食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個(gè)人衛(wèi)生。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）發(fā)熱：患者:測體溫*℃，協(xié)助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以**靜脈注射，**補(bǔ)液，消炎痛栓*粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時(shí)后復(fù)測體溫*℃，（患者情況）。高熱患者（39.1-41℃）應(yīng)每4小時(shí)測體溫一次，體溫降至38.5℃改為每天測4次，告知患者在病情許可

8、情況下飲水2500-3000毫升并且及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，給予營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。同時(shí)做好口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)感染。冰敷（于各大動脈搏動處）時(shí)間不超過30min，30min后復(fù)測體溫（不能在冰敷處立即測體溫），當(dāng)體溫降至38℃以下，則取下冰袋。如患者持續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動在*℃～*℃，現(xiàn)體溫*℃