護理病歷范文.doc

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1、李**，男性，65歲，農(nóng)民。主訴：咳嗽，咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。詳細(xì)資料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù)2~3個月。六年前開始有氣喘，起初在提重物和快步行走時氣促。以后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞，基本不再下地干活。平時服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。2周前因受涼后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黃膿狀，不易咳出，每日量約30ML,有胸悶，動則氣促。1周來發(fā)熱，體溫38?℃左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊，嗜睡。既往無肺炎，肺結(jié)

2、核和過敏史，無高血壓，無心臟病史。生活習(xí)慣與自理程度：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。6年來因疾病逐漸加重，不能從事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時需要家人照顧。心理社會評估：平時外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對病人照顧較好，經(jīng)濟上得到子女幫助。身體評估：T:38.7?℃P:100?次/min??R:26?次/分?,BP18.0/12.0?kPa?.神志恍惚，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運動減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細(xì)濕羅音。劍

3、突下心搏，心音遙遠，心律齊，心率100?次/min???，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC15.0*109/LN90%L10%X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理增多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長。動脈血氣分析：ph7.31,PaO2?6.67kPa，?PaCO2???8.35kPa入院診斷：(1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺氣腫；（3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療。【護理診斷和護理

4、目標(biāo)】（一）清理呼吸道無效與慢支，肺部感染，無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。1診斷依據(jù)：主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出?？陀^資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部哮鳴音和干濕羅音。2預(yù)期目標(biāo)病人痰液變稀，容易咳出，肺部無干濕羅音和哮鳴音。（二）低效型呼吸型態(tài)與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。1診斷依據(jù)主觀資料：胸悶，氣促，痰不易咳出?？陀^資料;桶裝胸，呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血氣分析7.352預(yù)期目標(biāo)病人將能維持有效的換氣量。（三）氣體交換受損與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降，殘氣量增加有關(guān)。1。診斷

5、依據(jù)主管資料：氣喘，容易疲勞，動則氣急?？陀^資料：意識改變，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血氣分析有缺氧和二氧化碳潴留。2。預(yù)期目標(biāo)病人的感染控制，無缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸（四）活動無耐力與慢支，肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。1診斷依據(jù)主觀資料：活動減少，易疲勞?？陀^資料：呼吸困難，紫紺，神志恍惚。2預(yù)期目標(biāo)病人活動耐力增加(五）體溫過高與肺部感染有關(guān)。1診斷依據(jù)主管資料：發(fā)熱1周?？陀^資料：體溫38.7?℃??右下肺細(xì)濕啰音，X線見右下肺淡片狀陰影，WBC15.0*

6、109/L,N90%.2預(yù)期目標(biāo)病人于2~3天內(nèi)體溫下降至正常。（六）睡眠形態(tài)紊亂呼吸困難有關(guān)，咳嗽有關(guān)。1診斷依據(jù)主觀資料：咳嗽，氣喘?？陀^資料：呼吸急促，兩肺i干濕羅音和哮鳴音2預(yù)期目標(biāo)病人能維持正常睡眠。（七）知識缺乏慢支預(yù)防，治療和保健方面的知識。1診斷依據(jù)主觀資料：發(fā)熱兩周?？陀^資料：既往有吸煙史，有反復(fù)受涼史，發(fā)病后未及時就診。2預(yù)期目標(biāo)住院期間病人能學(xué)會預(yù)防呼吸底嘔埃感染，減少慢支復(fù)發(fā)的知識，學(xué)會家庭內(nèi)用藥，保健，呼吸功能鍛煉等措施。（八）潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸1診斷依據(jù)主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不易咳出?？?/p>

7、觀資料：桶裝胸，兩肺透亮度增加，肺部聽到哮鳴音。2預(yù)期目標(biāo)病人無并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時發(fā)現(xiàn)，及時處理?！咀o理計劃表】????護理診斷護理措施理論依據(jù)效果評估清理呼吸道無效1．采取舒適的姿勢，取坐位或半坐臥位；2．給予充足的水分或熱量，每日飲水1500ML以上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入；3．指導(dǎo)深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H進行數(shù)次隨意深呼吸和有效的咳嗽。如意識不清，可協(xié)助氣管內(nèi)吸痰；4.按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法5.遵醫(yī)囑給予抗生素，痰液稀釋劑和解痙平喘藥6.保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在50%~60%為宜1有

8、利于膈肌運動及咳嗽排痰2有利于維持呼吸道粘膜濕潤，濕化痰液，促進機體病變組織修復(fù)3使分泌物從遠端移向大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢4濕潤氣道，促使咳嗽5控制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙攣，增加通氣量6充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能，減少呼吸道粘膜的刺激1.1~2周內(nèi)痰易咳出，痰量減少甚至消失；2.一周后