腹部手術(shù)后胃癱的診斷與處理.doc

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1、腹部手術(shù)后胃癱的診斷與處理一、胃癱的臨床表現(xiàn)與診斷胃癱是腹部手術(shù)，尤其是胃癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是指腹部手術(shù)后繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征，胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時(shí)間，目前尚缺乏有效治療方法。病人多于術(shù)后數(shù)日內(nèi)停止胃腸減壓、進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后，出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀，一般疼痛不明顯，食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時(shí)緩解，胃腸減壓抽出大量液體，每日1000-3000ml。胃癱發(fā)生時(shí)，小腸及結(jié)腸動(dòng)力功能一般不受影響，故患者可正

2、常肛門排氣、排便，體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音。胃鏡檢查及胃腸道碘油造影可排除流出道機(jī)械性梗阻，核素標(biāo)記液體胃排空試驗(yàn)提示胃排空延遲。發(fā)病率：國內(nèi)報(bào)道0.47-3.6%，國外報(bào)道5%-24%。目前尚無通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文獻(xiàn)綜合如下：（1）術(shù)后7天仍需行胃腸減壓，或者終止胃腸減壓進(jìn)食流質(zhì)飲食或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后再次出現(xiàn)胃儲(chǔ)留癥狀而需行胃腸減壓者。（2）胃引流量>800ml/d，持續(xù)時(shí)間超過5天。（3）經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻征象。（4）無明確水、電解質(zhì)酸堿失衡。（5）無引起胃排空障礙的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、胰腺炎、結(jié)締組織疾病等。（6）未應(yīng)用影響

3、平滑肌收縮的藥物，如654-2、阿托品等YeoCJ等提出的標(biāo)準(zhǔn)為胃管置放>10天，并具備下列1項(xiàng)：a.移除胃管后嘔吐；b.術(shù)后第10天仍需使用胃動(dòng)力藥；c.重新置入胃管；d.不能恢復(fù)進(jìn)食或由流食改進(jìn)固體食物時(shí)障礙；或胃管置放少于10天但具備a-d中的2項(xiàng)。根治性胃大部切除術(shù)后胃癱病人常有持續(xù)性上腹飽脹、噯氣、反酸及嘔吐癥狀，或于術(shù)后數(shù)日拔除胃管進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)改為半流質(zhì)后逐漸出現(xiàn)上腹部脹痛不適，隨之發(fā)生嘔吐大量胃內(nèi)容物，可伴有頑固性呃逆，胃腸減壓抽出大量胃液，體格檢查可見病人上腹部脹滿、壓痛，有胃振動(dòng)水音，中下腹平軟無壓痛，無腸鳴亢進(jìn)及氣過水聲，均應(yīng)考慮存

4、在胃癱可能。首先要排除機(jī)械性梗阻因素，X線檢查是一種臨床上廣泛應(yīng)用的方法，口服或胃管內(nèi)注入30%泛影葡胺，X線下動(dòng)態(tài)觀察胃蠕動(dòng)及排空情況。胃癱病人表現(xiàn)為殘胃擴(kuò)張、胃蠕動(dòng)減弱或無蠕動(dòng)，造影劑呈線狀或漏斗狀通過吻合口，但胃內(nèi)造影劑殘留多，有明顯排空減緩征象，動(dòng)態(tài)觀察24小時(shí)可見遠(yuǎn)端空腸顯影。術(shù)后10天以后可行胃鏡檢查，可見殘胃內(nèi)大量潴留，殘胃粘膜及吻合口水腫，殘胃蠕動(dòng)差，但胃鏡可順利通過吻合口進(jìn)入輸出袢，經(jīng)胃鏡檢查可排除胃流出道機(jī)械性梗阻，對(duì)胃術(shù)后胃癱診斷的確立有重要意義。核素99mTc標(biāo)記餐胃排空測定也能發(fā)現(xiàn)病人排空延緩，簡便、無創(chuàng)、可定量。因此，被認(rèn)為是測

5、定胃排空最佳方法。不僅適用于全胃排空的測定，也同樣適用于胃術(shù)后殘胃排空的測定。有人報(bào)道應(yīng)用鹽水負(fù)荷試驗(yàn)，非吸收性色素液排空試驗(yàn)，撲熱息痛吸收試驗(yàn)，及胃內(nèi)壓描記檢查也有一定意義，但因其臨床應(yīng)用有較大局限性而未廣泛開展。由于胃的運(yùn)動(dòng)受胃電控制，也可進(jìn)行胃電圖檢查。目前使用的胃電圖受到呼吸及心電的干擾太多，故其診斷價(jià)值難以確定。二、胃癱的治療本病屬功能性病變而非機(jī)械性梗阻，一經(jīng)確診主要應(yīng)采用非手術(shù)治療。1．嚴(yán)格禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓一旦胃癱診斷明確，胃管不要輕易拔除，最好于癥狀緩解確定無疑后再拔除，否則可能延長恢復(fù)時(shí)間。高滲溫鹽水或普魯卡因洗胃，可減輕吻合口水

6、腫。2．補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡3.營養(yǎng)支持給予PN或TPN，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，糾正負(fù)氮平衡，酌情輸全血、血漿或白蛋白?！綜asaubonPR認(rèn)為靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑可明顯抑制胃腸動(dòng)力。其機(jī)制可能與抑制迷走神經(jīng)興奮、刺激膽囊收縮素（CCK）分泌有關(guān)】。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持不失為一種治療胃癱有效手段，術(shù)前與胃管一起將鼻飼管插入胃中，術(shù)中將此管插入吻合口遠(yuǎn)端約20cm處，或術(shù)后胃鏡檢查時(shí)在胃鏡幫助下將鼻飼管插入流出道15－20cm，用于輸注營養(yǎng)液，可促進(jìn)殘胃功能恢復(fù)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。4.胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用甲氧氯普胺為多巴

7、胺-2受體（DAR2）拮抗劑，作用于平滑肌可促進(jìn)胃排空，可以減少胃酸返流。一般用量為10－20mg，每6-8小時(shí)1次，肌注或經(jīng)胃管內(nèi)注入。多潘立酮為選擇性周圍性DAR2拮抗劑，通過阻斷外周靶器官的DAR2發(fā)揮其促胃動(dòng)力作用，增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)促進(jìn)胃排空，減少食物運(yùn)動(dòng)時(shí)間。一般劑量10-20mg，每6-8小時(shí)1次。西沙必利為5-羥色胺4（5-HT4）受體激動(dòng)劑，作用于腸肌間神經(jīng)叢節(jié)前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的5-HT4受體，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，促進(jìn)平滑肌強(qiáng)烈收縮，加快胃排空和協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)，對(duì)治療胃癱有較好效果。多用5-10mg，每6-8小時(shí)1次。紅霉素為

8、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，已于臨床應(yīng)用數(shù)十年，PetrakisJ報(bào)道將其作