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1、腹腔感染的 診斷和處理蔣衛(wèi)民2021/8/27腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染?腹膜炎腹膜炎腹腔感染急性化膿性腹膜炎（腹腔感染）急性彌漫性腹膜炎腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸袢間膿腫細菌性腹膜炎分類原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎第三型腹膜炎腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎復(fù)雜腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染以感染獲得地點劃分社區(qū)獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時后癥狀復(fù)蘇特點:醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌可能為腸道菌群易位復(fù)雜腹腔感染(cIAI)單
2、純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細菌，需使用抗感染藥物大量復(fù)雜腹腔感染，仍不能區(qū)分腹腔感染的嚴(yán)重度嚴(yán)重腹腔感染伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染膿毒癥（Sepsis）全身感染的分級全身炎癥反應(yīng)(SIRS)膿毒癥(sepsis)重癥膿毒癥(Severesepsis)膿毒性(癥)休克(Septicshock)2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference感染分級的意義用于臨床實驗和流行病學(xué)調(diào)查評估預(yù)后膿毒癥
3、：20%重癥膿毒癥：40%膿毒癥休克：60%250-300/100,000USA，其中重癥膿毒癥占20-30%社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控
4、等支持治療預(yù)測腹腔內(nèi)感染控制失敗的臨床因素2021/8/27初始干預(yù)延遲(＞24h)疾病嚴(yán)重程度高(APACHEIIscore15)高齡并發(fā)癥及臟器功能衰竭的程度低蛋白血癥營養(yǎng)狀態(tài)差累及腹膜或彌漫性腹膜炎的程度沒有足夠的清創(chuàng)或引流存在惡性疾病NOTE.APACHE,AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation抗菌藥物不能代替引流膿腫要引流胃腸道穿孔要修補或切除腔靜脈導(dǎo)管要拔除復(fù)蘇處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則腹腔感染的外科處理切除或轉(zhuǎn)流感染源適當(dāng)消除壞死組織腹腔沖洗腹腔
5、雙套管沖洗引流CT或B超導(dǎo)引的膿腫穿刺引流腹腔開放療法腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染應(yīng)用抗菌藥物的目的清除感染灶內(nèi)細菌減少復(fù)發(fā)的可能盡快促進感染癥狀的消退避免SSI時機臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細菌學(xué)資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀緊隨復(fù)蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類抗生素在腹腔感染手術(shù)操作前腹腔感染常見致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：革蘭陰性或陽性需氧菌或兼性需氧菌遠端小腸：不同密度的革蘭陰性需氧菌或兼性需氧菌
6、、厭氧菌如脆弱擬桿菌結(jié)腸：兼性需氧（大腸桿菌）或純厭氧菌，鏈球菌、腸球菌亦常見社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物的選擇輕、中度腹腔感染單一用藥：氨基糖苷類：丁胺卡那霉素?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨比西林/舒巴坦，頭孢哌酮／舒巴坦碳青霉烯類：厄它培南聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：頭孢唑啉或頭孢噻肟＋甲哨唑喹諾酮藥物：環(huán)丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物的選擇重度腹腔感染單一用藥：氨基糖苷類：丁胺卡那霉素?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類：伊米配能/西斯他丁鈉鹽、美羅培南聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素
7、，如或頭孢三嗪或頭孢他啶或頭孢吡肟＋甲哨唑喹諾酮藥物：莫西沙星＋甲硝唑單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑高危病人抗菌藥物的選擇高危病人的識別APACHEII營養(yǎng)不良心肺功能障礙急慢性臟器功能障礙免疫抑制（臟器移植、癌癥、炎性腸?。┬枰褂贸瑥V譜的抗菌藥物第三代頭孢菌素／?內(nèi)酰胺酶抑制劑＋甲硝唑、四代頭孢菌素+甲硝唑碳青霉烯類第四代喹若酮類抗感染藥物療程腹腔感染癥狀完全消除體溫正常WBC正常胃腸道功能恢復(fù)在使用抗菌藥物5~7天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解體液細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果社區(qū)感染治療失敗的病人抗菌藥物失敗或
8、反復(fù)發(fā)作感染住院時間較長或反復(fù)住院術(shù)前長時間使用抗菌藥物出現(xiàn)耐藥菌
