低血容量性休克

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1、低血容量性休克張芳芳低血容量性休克定義：指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。病因顯性容量丟失：循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的外源性丟失。如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動(dòng)脈瘤、宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。非顯性容量丟失：非顯性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔

2、內(nèi)以及其它方式的不顯性體外丟失。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷心率↑心肌收縮力↑皮膚缺血出冷汗煩躁不安病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制早期代償機(jī)制對(duì)心、腦血供的保護(hù)是以犧牲其他臟器血供為代價(jià)，持續(xù)腎臟缺血可以導(dǎo)致急性腎損害，胃腸道粘膜缺血可以誘發(fā)細(xì)菌、毒素移位，內(nèi)毒素血癥與缺血-再灌注損傷誘發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放入血，促使休克向不可逆發(fā)展.機(jī)體的反應(yīng)還涉及代謝、免疫、凝血等系統(tǒng)，腎上腺皮質(zhì)激素

3、和前列腺素分泌增加與泌乳素分泌減少可以造成免疫功能抑制，患者易于受到感染侵襲。缺血缺氧、再灌注損傷等病理過程導(dǎo)致凝血功能紊亂并有可能發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血。組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)。休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無氧酵解增強(qiáng)，ATP生成顯著減少，乳酸生成顯著增多，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ

4、期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機(jī)制休克Ⅲ期微循環(huán)變化一般臨床監(jiān)測(cè)皮溫與色澤心率、血壓尿量精神狀態(tài)休克早期階段往往難以表現(xiàn)出明顯的變化這些癥狀并不是低血容量休克的特異性癥狀這些癥狀與低血容量休克的嚴(yán)重程度不一定匹配臨床特點(diǎn)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1MAP監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)高5—20mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)時(shí)，NIBP測(cè)壓難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動(dòng)脈壓力，而IBP測(cè)壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。2CVP和PAWP監(jiān)測(cè)CVP是最常用的、易

5、于獲得的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與PAWP意義相近，用于監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液，有助于了解機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時(shí)調(diào)整治療方案。3CO和SV監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)CO與SV，有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低高高正常5-12CmH2o低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足血容量過多容量血管收縮心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心、糾酸、擴(kuò)血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)氧代謝監(jiān)測(cè)1脈搏氧飽合度(Sp02)主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。。

6、2動(dòng)脈血?dú)夥治鰤A缺失與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。3DO2、SvO2的監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估低血容量休克早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有較大意義。氧代謝監(jiān)測(cè)4動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。5phi和PgCO2的監(jiān)測(cè)能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理?yè)p害，同時(shí)能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對(duì)評(píng)估復(fù)蘇效果和評(píng)價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)1血常規(guī)監(jiān)測(cè)可了解血液有無濃縮或稀釋，對(duì)低血容量休克的診斷和

7、判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值。有研究表明，HCT在4h內(nèi)下降10％提示有活動(dòng)性出血。2電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè)對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要3凝血功能監(jiān)測(cè)對(duì)選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。治療：病因治療積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施,對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血

8、,應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人。治療：液體復(fù)蘇晶體液如生理鹽水和等張平衡鹽溶液膠體液如白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇復(fù)蘇液體的輸注治療：液體復(fù)蘇羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉。輸注1LHES能夠使循環(huán)容量增加700—1000mL。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。白蛋白是一種天然的血漿蛋白